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申込日：平成
年
月
平成 27 年度
大阪府高齢者大学同窓会高槻 入会申込書
大阪府高齢者大学同窓会高槻
日
受付㊞
御中
私は、同窓会高槻に入会を申込みします。なお年会費は別途打合せにより納付致します。
ふりがな
性
氏
生年月日※
名
〒
住
特
別
技
男
昭和
・
年
女
月
日生
差支えない範囲で
所
電話番号
携帯電話
FAX 番号
E-メール
生年月日は、年齢別行事やボランティア保険等の加入時に必要とし、また同窓
※
会高槻会員の平均年齢・年齢構成等統計的にも必要とし、更に関係官庁に対し
て表彰者を推薦する場合にも必要です。その他には一切使用しません。
１．大阪府老人大学
期修了生
科
修 了 歴 ２．高大アクティブシニア講座
と
３．大阪府高齢者大学校（本科）
専攻科目
４．同校（本科）在学中
期修了生
科
期修了生
科
期修了予定
科
（複数の
場合も全
てご記入
下さい）
５．同校（実践研究科）
期修了生
科
６．同校（実践研究科）在学中
期修了予定
科
７．
期修了生
科
８．
サークル名
期修了予定
活動歴等
科
ク ラ ブ
活
動
あれば遠慮なくご記入下さい。裏面にも記入可能です。
要望事項
質問事項