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平成
年
月
日
【大学院】入学辞退に伴う授業料返還願及び振込依頼書
関西大学長 殿
研究科
専攻
手続番号
番
受験番号
番
氏名ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
印
○
保証人氏名
印
○
〒
住
－
所
電話番号
（
携帯電話番号（
）
－
）
－
関西大学大学院への入学を下記の理由により辞退しますので、既に納めました｢授業料・教育充実
費・実験実習料・諸費｣の返還を請求します。
ついては、既に納めました｢授業料・教育充実費・実験実習料・諸費｣は、下記に指定します銀行
口座に振り込まれるよう、ここにお届けします。
上記の方法での振込みをもって私が受領したものと認め、私から関西大学に対する領収書は発行
しないことといたします。
【お振込みされた銀行等】
授業料等振込銀行
納入額（入学登録金除く）
銀行
支店
振込日
円
月
日
※1 納入額の欄には、授業料・教育充実費・実験実習料・諸費の金額をご記入ください。
※2 振込銀行、納入額、振込日は納入時の領収書をもとに正確にご記入ください。記入誤りがあった場合、振込予定日
より振込が遅れる可能性があります。
【辞退理由】
１．他の[
２．その他
ア．就職
エ．国公立[
オ．その他
大学大学院][
研究科]に入学するため
イ．経済的な理由
ウ．再受験
大学大学院][
研究科]を志望するので
（具体的に記入のこと）
【銀行口座】※郵便局（ゆうちょ銀行）はお取扱いしておりませんので、ご了承願います。
金 融 機 関 名
店
舗
名
支店
出張所
銀行
（信用金庫・信用組合・農協）
預金種目
１
２
普通（総合）
当座
店番号
口座番号
口座名義人
フリガナ
※いずれかを○で囲んでください。
※銀行口座記入欄は、正確にご記入ください。記入誤りがあった場合、振込予定日より振込が遅れる可能性があります。
以
上