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定期利用　仮受付書
整理番号
３月１２日から高校生以下の方、３月１６日から一般の方の定期利用事前受付を開始します。（利用開始は４月１日～）
必要事項をご記入の上、管理事務所までお持ちください。
ここは記入しないでください
ご記入いただきました情報は、定期契約の手続きのみに使用し、契約完了後は返却または適正に破棄いたします。
申込日
利用者
平成　年　月　日
駐車ブロック レイアウト
（ふりがな）
氏名
TEL
生年月日
申込者
昭和　平成
年　月　日
（ふりがな）
満　歳
Ｄブロック （自転車）
２階
□　利用者と同じ　氏名
Ｃブロック （自転車）
１階
TEL
車種
更新区分
いずれか
□ 自転車
□ 原付自転車（50ｃｃ以下）
一般
□ 1ヵ月
自
転
車 高校生以下
□ 1ヵ月
1,500円
1つお選び
ください。
2,000円
□ 3ヵ月
□ 6ヵ月
第３希望
Ｃブロック（自転車・１階）
Ｄブロック（自転車・２階）
Ｅブロック（原付）
南生協病院
10,500円
□ 6ヵ月
4,000円
Ａ
（ブ
自
転ロ
車ッ
）
２６２台
１９８台
４０台
ク
7,500円
□ 1ヵ月
3,500円
□ 3ヵ月
□ 6ヵ月
9,500円
横丁
18,000円
希望駐車ブロック　（ 希望駐車ブロックを下図から選び、○をつけてください。 ）
第２希望
スロープ
よってって
原付自転車
（50ｃｃ以下）
第１希望
管理
事務所
駅西自転車駐車場
5,500円
□ 3ヵ月
ＪＲ南大高駅
※こちらは、屋内の
立体駐車場になります
Ｅ ブロック （原付）
駅東
A　B（原付）
駅西
C　D　E（原付）
駅東
A　駅西
C　D　E（原付）
駅東
A
駅西
C　D
B（原付）
Ｂ
ブ
（
原ロ
付
）ッ
ク
南
大
高
駅
イオン
大高
ブロック
駅東自転車駐車場
Ａブロック（自転車）
Ｂブロック（原付）
ブロック
ブロック
１９２台
２２台
※
こ
ち
ら
は
、
屋
外
の
平
面
駐
車
場
に
な
り
ま
す
減免対象者の場合は、別途手続きが必要です。管理事務所までお問い合わせください。
注　意
● 該当する□印の中に✓印を記入してください。
● 定期更新（料金のお支払・ラベルシールの発行）は契約終了月の 16日から末日までに行ってください。
●希望駐車ブロックの決定は受付順に行います。希望に添えない場合もあることを、ご了承ください。
● 定期更新は管理事務所、または駐車場内の定期更新機にて行ってください。更新切れの場合は、自動解約となります。
● 本用紙を管理事務所にお持ちの際、正式な定期利用申込書をお渡しします。
● 契約後、更新区分、駐車ブロックを変更したい場合は、管理事務所にて再度お申込が必要です。
その裏面の利用規約に同意の上、お申込ください。
● 初回は申込受付、カードのお渡し、料金のお支払、ラベルシールの貼付など 諸手続き完了後、
ご利用可能になります。
● 高校生以下の利用者は、申込時に利用者本人の身分証明書をご提示ください。
ご提示がない場合、申込できない場合があります。