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公益財団法人 日本教育公務員弘済会秋田支部
人間ドック受診補助申請書
１ 申 請 日
平成
年
月
日
ふりがな
２ 申 請 者
氏
名
㊞
（本人自筆）
年
齢
歳 （
大正
昭和
平成
年
月
日 生）
（生年月日）
勤 務 先
〒
自宅住所
連絡先☎
３ 申請内容
受診内容
自宅
携帯
職場
①仙台宿泊 ②県内宿泊 ③県内一日
（該当を○印）
受診病院
受診予約日
平成
年
月
日 ～
月
日
（▲宿泊ドックの場合記入）
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※ 事務局使用欄
教弘保険加入状況
種 類
証券番号
取扱営業所
口 数
担当
保 険 料
契約始期
学校コード
№
受
付
処
理