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公害調剤報酬明細書
平成
月分
年
公害医療手帳ｏ記号番号千葉−
氏
名
公害医療機関の
１男 ２女 １明 ２犬 ３昭 ４平 年生
病
院所
又在
は地
診及
療び
所名
の称
医師
番号
処方月日 調剤月日
所在地及び名称
処
L 6.
方し
せた
ん医
を師
交の
付氏
名
2. 7.
処方せん
受付回数
3. 8.
4. 9.
5. 10.
処 方
医薬品名・規格・用量・剤型・用法
調剤
単位薬剤料 数量
回
調剤報酬点数
調剤料
薬剤料
占
占
j1ゝゝ
摘
小
要
計
①調剤基本料 点②時問外等加算 点
③薬学管理科 点
① 点
加算料
占
jlゝゝ
占
414ゝ
⑤ 点
f･ゝゝ
⑥ 点
⑦ ①十②十③十①十⑥ 点 ⑨⑤×10円 円
合
⑧⑦×15円 円
※
決
定
円
⑩⑧十⑤ 円
計
注意 ※印の欄は、記入しないこと。
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古 紙 配 合率1(X)％再生紙を使用しています