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（様式４）
入
札
書
平成
年
月
日
（宛先）
一般社団法人筑紫医師会
会長
石 橋
正 彦
入札者
住
名
所
称
代表者職・氏名
印
代
理
人
下記の金額をもって入札いたします。
１
入 札 金 額
（消費税別）
２
入 札 保 証 金
３
入
業
札
事
務
百万
免
千
除
項
名
筑紫医師会 在宅医療連携拠点センター新築工事
円