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FAX番号
（022）216-2154
FAXによるご注文も承ります。
東北大学記念グッズ注文書
ご注文日　年　月　日
ＦＡＸ：　-　-
お名前：　ご注文者様
配達時間指定
︵宅急便︶
ＴＥＬ：　-　-　・指定なし
（フリガナ）
※FAXご注文の際は、折り返しFAXをお送りしますので必ずご記入ください。
□□□-□□□□
ご住所：
酒類ご注文の場合：お年をご記入ください。（　歳）
お支払方法：代金引換・郵便払込
・午前中
・12時∼14時
・14時∼16時
・16時∼18時
・18時∼20時
・20時∼21時　未成年者の飲酒は法律で禁止されています。
のし表書き：内祝・その他
（　）御名前：
今後生協からのDMは　要・不要
任意でご記入ください： □ 入学予定者 ・ □ 学生組合員 ・ □ 卒業予定者 ・ □ 卒業生 ・ □ 大学職員 ・ □ その他（　）
お届け先
配達時間指定
︵宅急便︶
ご注文者様とお届け先が異なる場合は、以下にご記入ください。お届け先が複数の時は、
この用紙をコピーしてお使いください。
ＴＥＬ：　-　-　（フリガナ）
お名前：　酒類ご注文の場合：　成年　／　未成年
□□□-□□□□
ご住所：
・指定なし
・午前中
・12時∼14時
・14時∼16時
・16時∼18時
・18時∼20時
・20時∼21時　サイズ等
2,814
D
扇子（布製）
ペールエール・ヴァイツェン 2,814
D
扇子（紙製）
3,189
C
ネックストラップ
※1
紫・橙
※1
紫・橙
萩丸ギフトセット
特別純米酒２本
特別純米酒 萩丸
化粧箱入
1,543
C
マグカップ
特別純米酒 萩丸
箱なし
1,440
C
マグカップB
※1
２本箱入
4,628
C
中湯飲み
さくら・はぎ
2,468
C
ポストカード
東北大学ワイン（箱なし） ※1 さくら・はぎ
2,160
C
金のしおり
1,296
B
クリアホルダー
東北大学ワインギフトセット
※1
東北大学ワインギフト1本
19個入
東北大学クッキー
33個入
2,376
B
レポート用紙
東北大学チョコレート
18個入
1,645
B
再生付箋紙
※1
東北大学チョコレート
６個入
617
B
ボールペン
1,131
B
シャープペン
720
B
ボールペン
2枚×12袋箱入
東北大学瓦煎餅
2枚×7袋箱入
プティゴーフル
2缶箱入
プティゴーフル
1缶手提げ入
2,675
A
1,954
A
565
A
1,296
B
648
B
A・B
648
B
864
A
756
A
108
A
※2
東北大学クッキー
送料
区分
12枚セット
（　）
※1
東北大学瓦煎餅
税込価格 数量
8㎜・6㎜・罫なし
216
A
黄 ・ 3色セット
216
A
（Dr.グリップ）
540
A
（Dr.グリップ）
540
A
黒・赤・青
108
A
※2
※1
1,029
B
（　）
シャープペン
（軸7色）
108
A
515
B
キャンパスクラッチ ※1
黒地×銀・黒地×紫
白地×紫・紺地×紫
540
B
紫・橙・黄緑
108
B
紫・黄緑×橙
108
B
（注文販売）
8,640
B
3,086
A
ブルーベリージャム
箱入
535
B
うちわ
※1
ブルーベリージャム
箱なし
515
B
紙バック
※1
1,944
B
玉虫塗宝石箱
432
A
東北大学百周年記念DVD
紫・橙
S・M
1,543
（　）
白・黒 （　）
L・XL
B
「緑の丘」オルゴール
4,100
B
1,296
A
「緑の丘」オルゴール 写真スタンドタイプ 3,600
B
2枚箱入
タオルギフト
タオルハンカチ
※1
Ｔシャツ
※1
紫・黄緑・橙
綿ふろしき
ボックスタイプ
のし
※3 ※3
商品名
包装
※1
送料
区分
のし
ペールエール(紫) 3本
ヴァイツェン(橙) 3本
東北大学ビールギフト
東北大学ビール６本
税込価格 数量
包装
※3 ※3
サイズ等
商品名
※1：色またはサイズ等をお選びいただき、○をつけてください。※2：ご希望の色をご記入ください。
※3：包装、及び のし をご希望の商品に○をおつけください
（外のしのみ）。のしをご希望の際は、
ご注文者様記入欄へ表書き、御名前をご記入ください。
14,000
東北大学チョコレート 18個入×6箱
9,700
期間限定セット商品
価格
数量
送料
区分
東北大学瓦煎餅 12袋入×6箱
6,600
B ○
B ○
プティゴーフル ２缶入×6箱
6,000
B
B
プティゴーフル １缶入×12個
6,000
B
B
××
〈お届け先１件あたり〉15,000円以上ご購入で → 配送料無料!
のし
7,600
東北大学クッキー 33個入×6箱
送料
区分
包装
東北大学クッキー 19個入×6箱
数量
のし
価格
包装
期間限定セット商品
××
××
※詳しくは、
「東北大学記念グッズカタログ」
をご覧ください。
※郵便払込をお選び頂いた場合、
１週間以内の払込をお願いしております。万一、
２週間を経過した場合、
キャンセル扱いとさせて頂きますのでご了承下さい。
※この注文書の価格はすべて8％の消費税を含んだ税込価格となっております。
※上記で生協からのDM不要をお選びいただいた方の、本書式で取得した個人情報はロゴマークグッズの販売業務以外の目的には使用いたしません。
また、当生協の個人情報保護規定に従い適切に保管し、保管期間経過後適切に廃棄処分い
たします。なお、当生協の個人情報保護方針は、ホームページをご覧ください。 （http://www.tohoku-u.coop）
（この注文書の有効期限は2015年4月18日です。）