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別記様式第４号(第７条関係)
年　月　日
文　京　区　長　殿
文京区認証保育所等保護者負担金助成内容変更届
文京区認証保育所等保護者負担金の決定内容について、下記のとおり変更を報告いたします。
保育施設名
住所
文京区
保護者 印 電話番号 （　）
ふ　り
が　な
男 ・ 女 生年月日
児童名
年　月　日
※　該当する事項をチェック☑し、変更内容をご記入ください。
変更事項
変更前
□　住所
□　氏名
□　保育料
□　その他（　）
【上記の事由に関する変更年月日】　年　月　日
変更後