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<平成 26 年度 新入生 春期休暇中の練習参加同意書>
学校法人 京都光楠学園
京都学園高等学校サッカー部 御中
1．私は、下記の事項について理解し、京都学園サッカー部の練習に自己の意思により参加することを
同意いたします。
2．私は、京都学園サッカー部の活動方針、活動目的、行動方針を共有し、顧問の指示に従い、その目標追及
のために活動します。
3．私は、心身ともに健康状態が良好で、部員と円滑なコミュニケーションがとれる状態で活動に参加します。
4．私は、京都学園までの往復で発生した事件・事故や練習参加中にケガ等が起こった場合は、自己責任とし
京都学園高校及びサッカー部顧問に対し一切の責任を問いません。（※1）
5．私は、練習参加中個人の所有物に対して一切の責任を持ち、京都学園高校及びサッカー部顧問に対し
紛失、破損、盗難などの責任を問いません。（※2）
6．私は、練習を通じて知り得た情報等の秘密を保持し、入学後についても、それらの情報を他者・他団体に
提供しないことを誓約します。
（※1）選手の安全（練習・試合中のケガ防止等）については、最優先事項として万全の体制で臨んでいます。
しかし、万一、事故等が発生した場合は、個人の保険等により費用精算をお願いせざるを得ません。
京都学園高校及びサッカー部顧問個人では、一切の責任を持ちません。また、特別に保険をかけることは致しませんので
予めご了承をお願い致します。尚、入学後は、学生保険（ＡＩＵ）やサッカー部の傷害保険（任意）にも加入が可能です。
（※2 部室は、グラウンドと密接しており、見通しも良いため、外部者が来校されるとすぐに確認できます。また、マネージャーも 1 名
は部室周辺に常駐させておりますので、基本的には問題ありませんが、管理は個人で徹底をお願い致します。
ＲＨ
ふ り が な
選手氏名
印
血液型
型
印
電話番号
（
）
電話番号
（
）
＋ ・－
ふ り が な
保護者氏名
住 所
〒
出身中学
中学校
※緊急時の連絡先（自宅外）
氏名（ふりがな）
１
２
３
勤務先
連絡先
勤務先
（　）
携　帯
（　）
勤務先
（　）
携　帯
（　）
勤務先
（　）
携　帯
（　）
学校法人 京都光楠学園
京都学園高等学校
本人との関係