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蕨市公共スポーツ施設予約システム　利用登録申込書
（団　体　用）
1 新規
２．継続
平　成　年　月　日
代表者　印
パスワード
ＩＤ
団　体　名
ふりがな
年齢
氏　名
住　所
代
表
者
電　話
携帯電話
勤務先
勤務先住所
メールアドレス
生年月日
ふりがな
連
絡
先
（
文
書
通
知
先
、
問
い
合
わ
せ
先
）
年齢
氏　名
住　所
電　話
携帯電話
メールアドレス
生年月日
活動種目
活動の対象
（該当箇所に○）
幼児　・　児童　・ 中高生　・　成人 ・ 高齢者（概ね60歳以上）・多世代
①傷害保険 ②賠償責任保険
活動人数
男
女
合計
保険加入状況
（該当箇所に○）
有 ・ 無
有 ・ 無
備　考
※ＩＤは記入しないで下さい。また、パスワードは英数字で８ケタ～１６ケタでご記入ください
※登録内容に変更があった場合は、速やかにご連絡をお願いいたします。
※勤務先及び勤務先住所は、市外在住者で、市内在勤在学者の方のみご記入ください
※不正利用を防ぐため、個人情報を確認する場合がありますので、ご了承ください。
※登録有効期間は、２年間（平成３０年３月３１日まで）です。
構　成　員　名　簿
氏　名
1
使用責任者
住　所　等
（在住・在勤は住所、在学の場合は学校名を記
入）
在住・在勤・在学
2
在住・在勤・在学
3
在住・在勤・在学
4
在住・在勤・在学
5
在住・在勤・在学
6
在住・在勤・在学
7
在住・在勤・在学
8
在住・在勤・在学
9
在住・在勤・在学
10
在住・在勤・在学
11
在住・在勤・在学
12
在住・在勤・在学
13
在住・在勤・在学
14
在住・在勤・在学
15
在住・在勤・在学
16
在住・在勤・在学
17
在住・在勤・在学
18
在住・在勤・在学
19
在住・在勤・在学
20
在住・在勤・在学
21
在住・在勤・在学
22
在住・在勤・在学
23
在住・在勤・在学
24
在住・在勤・在学
25
在住・在勤・在学
※足りない場合は、コピーしてご記入ください。
電　話
生年月日
年齢