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蕨市公共スポーツ施設予約システム　利用登録申込書
（個　人　用）
1 新規
２．継続
平　成　年　月　日
氏名　印
パスワード
ＩＤ
団　体　名
ふりがな
性別
年齢
氏　名
住　所
電　話
携帯電話
メールアドレス
生年月日
勤　務　先
勤務先住所
活動種目
備　考
※ＩＤは記入しないで下さい。また、パスワードは英数字で８ケタ～１６ケタでご記入ください。
※登録内容に変更があった場合は、速やかにご連絡をお願いいたします。
※勤務先及び勤務先住所は、市外在住者で、市内在勤在学者の方のみご記入ください。
※不正利用を防ぐため、個人情報を確認する場合がありますので、ご了承ください。
※登録有効期間は、４年間（平成３２年３月３１日まで）です。