潮来市長 原 浩道 様

別表第12(第12条関係)
請
求
潮来市長
書
原 浩道
受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)
様
□直
※受 付 日 付 印
請求者(郵便番号
住 所
(TEL
接
払
)
□小切手
□現 金
□隔 地 払
□口座振替払
銀行
店
口座名及び口座番号
(
)
氏名(法人名及び代表者名)
印
請求年
月
日
請
金
右の金額を請求します。
億
求
額
千
(請求金内訳)
請負工事前払金・部分払・請負代金(不用の文字を消してください。)
委 託 名
場
施工期間
年
年
月
月
日から
日まで
検
年
月
日
査
所
請負金額
日間
注 1 前払金請求の際は,保証証書の写しを添付すること。
2 部分払及び部分払のあった場合の完成払請求の際は,別紙算出明細書を添付すること。
百
十
万
千
百
十
円
別紙
(算出明細書)
a
請
求
回
b
数 請 負 金 額 出
円
第
回
第
回
第
回
第
回
第
回
第
回
精
算
来
c
出来高の90%
高 の額
(a×b×0.9)
%
円
d
前
払
e
f
g
h
出来高に応ず 出来高による 差 引 請 求 額 未 決 済 額
金 る前払金振替 支払済額
額(d×b)
(c-(e+f))
(a-c)
円
注 c前払金振替額の算出に当たっては,b出来高を10位に切り上げて計算すること。
円
円
円
円