新規上場申請のための有価証券報告書 （Ⅰの部）の
2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 新規上場申請のための有価証券報告書 （Ⅰの部）の訂正報告書 株式会社日本動物高度医療センター 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 【表紙】 【提出書類】 新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書 【提出先】 株式会社東京証券取引所 【提出日】 平成27年３月10日 【会社名】 株式会社日本動物高度医療センター 【英訳名】 Japan Animal Referral Medical Center Co.,Ltd. 【代表者の役職氏名】 代表取締役社長 【本店の所在の場所】 神奈川県川崎市高津区久地二丁目５番８号 【電話番号】 044-850-1320（代表） 【事務連絡者氏名】 取締役管理本部長 【最寄りの連絡場所】 神奈川県川崎市高津区久地二丁目５番８号 【電話番号】 044-850-1320（代表） 【事務連絡者氏名】 取締役管理本部長 平尾 代表取締役社長 石川 秀博 石川 隆行 隆行 清田 瞭 殿 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 １【新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書の提出理由】 平成27年２月23日付をもって提出した新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の記載事項のうち、「第四部 株式公開情報 第１ 特別利害関係者等の株式等の移動状況、第２ 第三者割当等の概況 ２ 取得者の概況 及び 第３ 株主の状況」の記載内容の一部を訂正するため、新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書 を提出するものであります。 ２【訂正事項】 第四部 第１ 株式公開情報 ……………………………………………………………………………………………………… 特別利害関係者等の株式等の移動状況 ………………………………………………………………………… 第２ 第三者割当等の概況 ……………………………………………………………………………………………… ２ 取得者の概況 …………………………………………………………………………………………………… 第３ 株主の状況 ………………………………………………………………………………………………………… ３【訂正箇所】 訂正箇所は＿＿＿罫で示してあります。 1頁 1 3 3 4 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 第四部【株式公開情報】 第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】 （訂正前） 移動年月 日 移動前所有者の 氏名又は名称 移動前所有 者の住所 移動前所有 者の提出会 社との関係 等 移動後所有者 の氏名又は名 称 移動後所有者 の住所 移動後所有 者の提出会 社との関係 等 価格 （単価） （円） 移動株数 （株） 移動理由 （省略） ８月23日 Ａ種優先 特別利害関 Ａ種優先株式 平成24年 － － － 正岡 敦喜 神奈川県横浜 係者等（大 △250 市戸塚区 株主上位10 普通株式 名） 株式を普 － 通株式に 転換 482 （注）5 NIFSMBCV2006S1投資事 業有限責任組合 東京都千代 特別利害関 平成25年 無限責任組合員 田区丸の内 係者等（大 １月11日 大和企業投資株 一丁目９番 株主上位10 式会社 １号 名） 神奈川県川 当社の元従 崎市高津区 業員 代表取締役社長 川﨑 株式会社新生 銀行 東京都中央区 代表取締役社 日本橋室町二 長 丁目4番3号 当麻茂樹 特別利害関 係者等（大 Ａ種優先株式 株主上位10 400 名） ３月６日 夏堀 雅宏 長谷川 輝夫 神奈川県横浜 係者等（当 普通株式 市港南区 社の元取締 200 役） 特別利害関 平成26年 ３月19日 近藤 昌弘 神奈川県横 当社の元従 浜市戸塚区 業員 小野 憲一郎 東京都杉並区 係者等（当 社の取締 普通株式 100 役） 特別利害関 平成26年 ３月19日 近藤 所有者の (96,500) 事情によ （注）4 る 憲一 特別利害関 平成25年 38,600,000 昌弘 神奈川県横 当社の元従 浜市戸塚区 業員 石川 隆行 東京都世田谷 係者等（当 区 社の取締 普通株式 100 役） 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 5,000,000 る 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 5,000,000 る 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 る 特別利害関 平成26年 ８月１日 長谷川 輝夫 神奈川県横 当社の元取 浜市港南区 締役 係者等（当 今 順一 東京都足立区 社関係会社 の代表取締 普通株式 200 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 る 役） P.O.Box Globis Fund Ⅲ,L.P. General 12月17日 － － － FundⅢ(GP) Director Michelle Cullen South Church Globis Co.,Ltd. Ugland House, Partner 平成26年 309GT, Street, George Town, Grand Ａ種優先 特別利害関 Ａ種優先株式 係者等（大 △1,365 株主上位10 普通株式 名） 2,634 株式を普 － 通株式に 転換 （注）5 Cayman, Cayman Islands （省略） （注記省略） - 1 - 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 （訂正後） 移動年月 日 移動前所有者の 氏名又は名称 移動前所有 者の住所 移動前所有 者の提出会 社との関係 等 移動後所有者 の氏名又は名 称 移動後所有者 の住所 移動後所有 者の提出会 社との関係 等 価格 （単価） （円） 移動株数 （株） 移動理由 （省略） ８月23日 Ａ種優先 特別利害関 Ａ種優先株式 平成24年 － － － 正岡 敦喜 神奈川県横浜 係者等（大 △250 市戸塚区 株主上位10 普通株式 名） 株式を普 － 通株式に 転換 482 （注）5 NIFSMBCV2006S1投資事 業有限責任組合 東京都千代 特別利害関 平成25年 無限責任組合員 田区丸の内 係者等（大 １月11日 大和企業投資株 一丁目９番 株主上位10 式会社 １号 名） 神奈川県川 当社の元従 崎市高津区 業員 代表取締役社長 川﨑 株式会社新生 銀行 東京都中央区 代表取締役社 日本橋室町二 長 丁目4番3号 当麻 茂樹 特別利害関 係者等（大 Ａ種優先株式 株主上位10 400 名） ３月６日 夏堀 雅宏 長谷川 輝夫 神奈川県横浜 係者等（当 普通株式 市港南区 社の元取締 20 役） 特別利害関 平成26年 ３月19日 近藤 昌弘 神奈川県横 当社の元従 浜市戸塚区 業員 小野 憲一郎 東京都杉並区 係者等（当 社の取締 普通株式 100 役） 特別利害関 平成26年 ３月19日 近藤 所有者の (96,500) 事情によ （注）4 る 憲一 特別利害関 平成25年 38,600,000 昌弘 神奈川県横 当社の元従 浜市戸塚区 業員 石川 隆行 東京都世田谷 係者等（当 区 社の取締 普通株式 100 役） 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 5,000,000 る 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 5,000,000 る 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 る 特別利害関 平成26年 ８月１日 長谷川 輝夫 神奈川県横 当社の元取 浜市港南区 締役 係者等（当 今 順一 東京都足立区 社関係会社 の代表取締 普通株式 20 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ （注）6 る 役） P.O.Box Globis Fund Ⅲ,L.P. General 12月17日 － － － FundⅢ(GP) Director Michelle Cullen South Church Globis Co.,Ltd. Ugland House, Partner 平成26年 309GT, Street, George Town, Grand Ａ種優先 特別利害関 Ａ種優先株式 係者等（大 △1,365 株主上位10 普通株式 名） 2,634 株式を普 － 通株式に 転換 （注）5 Cayman, Cayman Islands （省略） （注記省略） - 2 - 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 第２【第三者割当等の概況】 ２【取得者の概況】 平成26年６月26日開催の定時株主総会決議に基づく新株予約権の発行 （訂正前） 取得者の氏名 又は名称 取得者の住所 取得者の 職業及び 事業の内容等 割当株数 価格（単価） （株） （円） （省略） 取得者と 提出会社との関係 当社の従業員 当社の従業員 鈴木 啓介 神奈川県横浜市都筑区 会社員 35 1,750,000 (50,000) 山﨑 博文 神奈川県横浜市栄区 会社員 35 1,750,000 (50,000) 遠藤 隼人 神奈川県川崎市宮前区 会社員 35 （省略） 1,750,000 (50,000) 当社の元従業員 （注記省略） （訂正後） 取得者の氏名 又は名称 取得者の住所 取得者の 職業及び 事業の内容等 割当株数 価格（単価） （株） （円） 取得者と 提出会社との関係 （省略） 1,750,000 (50,000) 当社の従業員 鈴木 啓介 神奈川県横浜市都筑区 会社員 35 山﨑 寛文 神奈川県横浜市栄区 会社員 35 遠藤 隼人 神奈川県川崎市宮前区 会社員 35 （省略） （注記省略） - 3 - 1,750,000 (50,000) 1,750,000 (50,000) 当社の従業員 当社の元従業員 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書 第３【株主の状況】 （訂正前） 氏名又は名称 住所 所有株式数（株） 株式総数に対する所 有株式数の割合 （％） （省略） 鈴木 啓介（注）７． 神奈川県横浜市都筑区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) 山﨑 博文（注）７． 神奈川県横浜市栄区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) 遠藤 隼人 神奈川県川崎市宮前区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) （省略） （注記省略） （訂正後） 氏名又は名称 住所 所有株式数（株） 株式総数に対する所 有株式数の割合 （％） 3,500 0.15 (3,500) 3,500 (0.15) 0.15 (3,500) 3,500 (0.15) 0.15 (3,500) (0.15) （省略） 鈴木 啓介（注）７． 神奈川県横浜市都筑区 山﨑 寛文（注）７． 神奈川県横浜市栄区 遠藤 隼人 神奈川県川崎市宮前区 （省略） （注記省略） - 4 -
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