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不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ）
帯広市選挙管理委員会委員長
様
私は、平成２７年４月２６日執行の帯広市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当す
る見込みです。
投票日（4 月 26 日）に投票できない
理由に「○」をつけてください。
次の１から３のいずれかに○を付し、該当欄を○で囲んでください。
ア、仕事
イ、学業
１
仕事等
ウ、地域行事の役員
に従事
エ、本人又は親族の冠婚葬祭
オ、その他（
）
上記１以外の用事又は事故のため、
２
用事等
ア、他の市町村
イ、市 内（
３
歩行困難
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
住民票住所を記入してください。
上記は真実であることを誓います。
宣
誓
住
に外出・旅行・滞在
）
日
平成２７年
○
○
月
日
所
帯広市
（選挙人名簿に記載
されている住所）
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
西５条南７丁目１番地
オビヒロ
タロウ
帯広
太郎
明
大
昭
平
○
年
○
月
○
日
郵便が届くように、滞在地の住所を詳
細に記入してください。
※ 郵送により投票用紙等の交付を受ける場合は記入してください。
（〒０６０－００００）
送 付 先 住 所 札幌市中央区北１条西２丁目
（
連
絡
先
電 話 番 号
（
札幌
０９０ ）－ ００００ － ００００
市夫
方）