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（奨学金内規）
様式第１号（第２条関係）
飯田市社会福祉協議会奨学金申請書
在学学校名
ふりがな
氏
名
大学(高校・専門学校・短大)
学部
学科
在学学校の正規修業年数
年
生年月日
月
日（
歳）
年次
年制
本人の健康状態
申請者現住所
〒(
―
)
学校所在地
〒(
―
)
扶養義務者（生計中心者）住所
〒(
―
)
電話(
―
―
)
電話(
―
―
)
電話(
―
―
)
申請者の家族構成
続柄
氏
名
年齢
職業又は勤務先（就学者の場合は、在学学校名及び学年）
前年の所得額
奨学金の貸与を希望する理由
申請者の履歴
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
資格取得後、飯田市社協
資格取得後、飯田下伊那の介護保険事業所等
有・無
有・無
への就職希望の有無
（飯田市社協除く）への就職希望の有無
他の奨学金制度への申請の有無
有・無
有の場合、奨学金名
奨学金貸与
奨学金貸与
年
月から
月額
円
希望金額
希望期間
年
月まで
以上のとおり、記載事項に相違ありません。
社会福祉法人飯田市社会福祉協議会奨学金規程第６条の規定に基づき、奨学金の貸与を
申請します。
年
月
日
飯田市社会福祉協議会会長
申請者 氏名
印
扶養義務者（生計中心者） 氏名
印
◎扶養義務者（生計中心者）の前年分の所得証明書、源泉徴収票、確定申告書の控えなど、
所得を証明できるものを添付してください。