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公益財団法人
戸部眞紀財団
大学院学生願書
応募分野
受付番号
通学キャンパス名
大 学 院
シ
メ
氏
㊞
名
専
学
月
修了予定
イ
生年月日
入
昭和・平成
年
月
月
年
月
写真
枠内に入るサイズ
上半身脱帽
裏面に氏名記入
最近三ヶ月以内に撮影
男 ・ 女
日（
年
歳 ）
攻
(〒
－
) ( 携帯
―
―
)
現 住 所
e-mail
氏名
連
絡
先
住
所
続柄
学歴以外の経歴がある場合
(
(〒
－
) ( 電話
―
)
)
―
大学卒業より記入
入学年月
卒業年月
専攻科目、取得資格等
履
歴
配偶者（ 有 ・ 無 ）
続柄
子供
氏名
人
年齢
勤務先または学校名・学年
前年度年収
万円
万円
万円
万円
万円
家
庭
の
状
況
※ 後日、所得証明の提出をお願いする場合があります。
家族等からの送金
経
済
状
況
収
入
（
年
間
合
計
）
万円
アルバイト等
万円
奨学金貸与
万円
奨学金給付
万円
その他収入(
)
万円
合計
万円
1
支
出
（
年
間
合
計
）
授業料
万円
授業料以外の学費
万円
住居費
万円
食費
万円
その他(
合計
)
万円
万円
公益財団法人 戸部眞紀財団
理事長 戸部 貞信 殿
平成
年
月
日
私は貴財団の募集要項記載事項に同意して願書を申請いたします
ので、貴財団の奨学生として採用していただきたくお願い致します。
奨学生として採用されたときは、貴財団の下記の規程にしたがうこ
とを誓約いたします。
報告義務とその他行事等
（１） 休学、復学、転学又は退学したとき
（２） 停学その他の処分を受けたとき
（３） 氏名、住所その他重要な事項に変更があったとき
（４） 年１回以上、成績証明書、在学証明書及び生活状況
報告書を代表 理事に提出しなければならない。
（５）当財団主催の行事に参加しなければならない。
本人署名
2
㊞
所属研究室名
指導教官名
研 究 題 目
１．奨学金を得ることでこれからの研究活動にどのように生かすか
3
２．研究の大要
4
３．これまでの主たる研究業績
5
４．今後の研究と将来について
6
５．自分の考えている国際化、国際交流とは
7
公益財団法人　戸部眞紀財団　平成27年度奨学生　推薦状
大　学　名
学部・研究科
専　攻
申請者氏名
学籍（学生証）番号
東京藝術大学
課程（該当の数字に○）
１．学部　２．修士課程　３．博士後期課程
〔推　薦　理　由〕
推薦理由記入者氏名　印　※別紙に推薦理由を記入する場合には、本紙の推薦理由欄に「別紙のとおり」と記入した上で、
当該欄以外を全て記入（指導教員の署名・押印コピー不可）した本紙に別紙を添付して提出してください。
年　月　日
公益財団法人　戸部眞紀財団　理事長　殿
上記の学生を、貴財団の奨学生として適当と認め、推薦いたします。
東京芸術大学長
印