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第１号様式（第７条関係）
27
平成
第１面
4
年
月
15
日
練馬区長 殿
練馬
練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付申請書兼請求書
練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付要綱第７条の規定により、
つぎのとおり申請します。申請に当たっては、第２面記載の注意事項を確認しました。
同じ印
該当するものにチェック
認印可、スタンプ印（シャチハタ印）不可
１ 申請者および請求口座
氏 名
（法人にあってはその名称
お よ び 代 表 者 の 氏 名 ）
区民
事業者 従業員数 （ ）人
管理組合
印
練馬 太郎
〒 １７６ − ００１２
住 所
（ 法 人 に あ っ て は そ の
事 業 所 の 所 在 地 ）
（０３）
練馬区 豊玉北６丁目12番１
設備の設置等を行った
場所の住所および名称
練馬
（漢 字）
申請者口座名義
（漢 字）
申請者口座番号
（右 詰 め）
電話
番号 ３９９３ ― １１１１
号
該当するものにチェック
金融機関名
フ リ ガ ナ
練馬
申請者区分
ネ り マ
銀行
信用金庫
信用組合
農協
タロウ
2
3
4
出張所
別
当座預金
申請者本人名義の口座を記入
（申請者以外の口座不可）
練馬 太郎
1
豊玉
※住宅に設置する場合は記入不要
支店
普通預金
種
※申請者本人名義の口座を記入
5
6
7
（区使用欄）
２ 設置等を行った設備 ※いずれか１つの設備について記入してください。
該当するものにチェック
(1) 設備の種類
太陽光発電設備
kW ※小数点第３位まで記入）
強制循環式太陽熱利用システム
自然冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）
太陽光発電設備の場合に記入
ガスエンジン・コージェネレーションシステム（エコウィル）
家庭用燃料電池システム（エネファーム）
蓄電システム
改修窓の場合、該当するものにチェック
直管形ＬＥＤ照明
改修窓
(2) メーカー名
3.100
（公称最大出力
工事種別（
練馬ソーラー
内窓設置
(3) 型式番号
外窓交換
ガラス交換）
ＮＲ−１１０、ＮＲ−２００
(4) 製造番号
(5) 販 売 店
(6) 建築物の状況
※ 太陽光発電設備の場合は、この欄には記入せず、「出力対比表」を添付すること。直管形LED照明・改修窓の場合は記入不要
（販売店名・担当者）
（連絡先電話）
該当するものにチェック
株式会社ネリマハウス販売 山田
申請者単独所有
その他（共有等）
戸建以外
戸建
（工事費込・消費税は除く。）
(7) 設置等に係る費用
(9) 設置日
１，５００，０００
月
27 年 2
20
○○−○○○○−○○○○
既築
新築
７０，０００
円
(8) 交付申請額
日
(10) 国等への補助申請
している
(国)
していない
３ 同意事項
必ず申請者本人が自署
下記事項を確認した上で、申請者が自署を行ってください。（法人である事業者および管理組合を除く。）
（法人事業者・管理組合を除く。）
補助対象要件である区税納付状況確認のため、区税情報の照会を行うことに同意します。
○太陽光発電設備⇒『電力受給契約のご案内』における
『電力受給開始（予定）日』
申請者自署
○家庭用燃料電池システム⇒『エネファーム安心フルサポート証』の
【区処理欄】 練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金の交付について、つぎのとおり決定する。
『設備お引渡し日』
抽
○改修窓および直管形LED照明⇒『施工完了届（第２号様式）』の
担
未
交
選
抽
付
有 ・ 無
当 ・ 落
『施工完了日』
選
通
額
当
納
知
〇その他の設備⇒製品保証書記載の『購入日』
練馬 太郎
円
起
結
案
※設備の設置日以降に建築物の引渡しがされた場合には、建築物
担
決
日
果
交付 ・ 不交付
の『引渡日』が設置日になります。その場合には、『引渡しが確認でき
決
通
当
定
定
る書類』（引渡書等）を提出してください。
知
日
年 月 日
年 月 日
円