第1号様式(第7条関係) 27 平成 第1面 4 年 月 15 日 練馬区長 殿 練馬 練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付申請書兼請求書 練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付要綱第7条の規定により、 つぎのとおり申請します。申請に当たっては、第2面記載の注意事項を確認しました。 同じ印 該当するものにチェック 認印可、スタンプ印(シャチハタ印)不可 1 申請者および請求口座 氏 名 (法人にあってはその名称 お よ び 代 表 者 の 氏 名 ) 区民 事業者 従業員数 ( )人 管理組合 印 練馬 太郎 〒 176 − 0012 住 所 ( 法 人 に あ っ て は そ の 事 業 所 の 所 在 地 ) (03) 練馬区 豊玉北6丁目12番1 設備の設置等を行った 場所の住所および名称 練馬 (漢 字) 申請者口座名義 (漢 字) 申請者口座番号 (右 詰 め) 電話 番号 3993 ― 1111 号 該当するものにチェック 金融機関名 フ リ ガ ナ 練馬 申請者区分 ネ り マ 銀行 信用金庫 信用組合 農協 タロウ 2 3 4 出張所 別 当座預金 申請者本人名義の口座を記入 (申請者以外の口座不可) 練馬 太郎 1 豊玉 ※住宅に設置する場合は記入不要 支店 普通預金 種 ※申請者本人名義の口座を記入 5 6 7 (区使用欄) 2 設置等を行った設備 ※いずれか1つの設備について記入してください。 該当するものにチェック (1) 設備の種類 太陽光発電設備 kW ※小数点第3位まで記入) 強制循環式太陽熱利用システム 自然冷媒ヒートポンプ給湯器(エコキュート) 太陽光発電設備の場合に記入 ガスエンジン・コージェネレーションシステム(エコウィル) 家庭用燃料電池システム(エネファーム) 蓄電システム 改修窓の場合、該当するものにチェック 直管形LED照明 改修窓 (2) メーカー名 3.100 (公称最大出力 工事種別( 練馬ソーラー 内窓設置 (3) 型式番号 外窓交換 ガラス交換) NR−110、NR−200 (4) 製造番号 (5) 販 売 店 (6) 建築物の状況 ※ 太陽光発電設備の場合は、この欄には記入せず、「出力対比表」を添付すること。直管形LED照明・改修窓の場合は記入不要 (販売店名・担当者) (連絡先電話) 該当するものにチェック 株式会社ネリマハウス販売 山田 申請者単独所有 その他(共有等) 戸建以外 戸建 (工事費込・消費税は除く。) (7) 設置等に係る費用 (9) 設置日 1,500,000 月 27 年 2 20 ○○−○○○○−○○○○ 既築 新築 70,000 円 (8) 交付申請額 日 (10) 国等への補助申請 している (国) していない 3 同意事項 必ず申請者本人が自署 下記事項を確認した上で、申請者が自署を行ってください。(法人である事業者および管理組合を除く。) (法人事業者・管理組合を除く。) 補助対象要件である区税納付状況確認のため、区税情報の照会を行うことに同意します。 ○太陽光発電設備⇒『電力受給契約のご案内』における 『電力受給開始(予定)日』 申請者自署 ○家庭用燃料電池システム⇒『エネファーム安心フルサポート証』の 【区処理欄】 練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金の交付について、つぎのとおり決定する。 『設備お引渡し日』 抽 ○改修窓および直管形LED照明⇒『施工完了届(第2号様式)』の 担 未 交 選 抽 付 有 ・ 無 当 ・ 落 『施工完了日』 選 通 額 当 納 知 〇その他の設備⇒製品保証書記載の『購入日』 練馬 太郎 円 起 結 案 ※設備の設置日以降に建築物の引渡しがされた場合には、建築物 担 決 日 果 交付 ・ 不交付 の『引渡日』が設置日になります。その場合には、『引渡しが確認でき 決 通 当 定 定 る書類』(引渡書等)を提出してください。 知 日 年 月 日 年 月 日 円
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