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利用申込書
生 年 月日
フリガナ
氏名
年 月 日
住所
電 話 番号
緊急連絡先
続柄
氏名
電 話 番号
誓約書
ミルノルテ クライミング クラブ 殿
私（ 保 護 者 ）は、利用規 約を熟 読し、内 容を理 解しました。クライミングの持つ危 険 性を認 識し、施 設 利用上の注 意を守り、事 故や
怪 我 がおきないように自身と周 囲 の 安 全 につとめます。私（ 保 護 者 ）自身の 過 失 によって生じた 事 故 や 怪 我 、または 他 の 利 用 者
や 施 設に対する損害は、私（ 保 護 者 ）自身の責 任において処 理することを誓 約し利用を申し込みます。
年 月 日
署名
保護者署名（ 18 歳 以 下のみ）
※ この誓約書は当該行為の危険性を認識した上で、自らの意志で施設の利用を申し込むことを確認するためのもので、請求権者の権利を制限するものではありません。
※ 記載されている個人情報は「個人情報保護法」に基づいて取り扱い、
事故時における緊急連絡時にのみ利用致します。