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『びわの平ゴルフ倶楽部友の会』入会申込書 兼 振込依頼書
月
年
日
★昨年、友の会に入会された方は、太線枠内のみご記入ください。新規及び変更のある方は全て記入してください。
フリガナ
性別
お名前
男
（漢字）
女
ＴＥＬ
携帯電話
生年月日
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
年　月　日（　歳）
自宅
〒　※マンション・アパートの場合は部屋番号までご記入ください。
ご住所
会社名
ご勤務先
ＴＥＬ
所在地〒
Ｅメール（ＰＣ）
携帯
＠
1,docomo
2,au
3,softbank
●ご入会申込書（振込金受取書付）をゴルフ場へFAXまたはご郵送してください。
◆お客さまからご提供いただく個人情報は以下の目的で使用することがございます。
※プレーの予約申し込みに関する業務及びお客様へのご連絡を行うため。
※サービスや企画商品などの情報をお知らせするため。
※ご利用状況の把握及び分析や企画立案のため。
◆今後、当倶楽部からのお知らせ（ＤＭはがき等）が不要の場合は、右記に□を入れてください。
◆送付先に○印をｓご記入ください。【　１、自宅　２、勤務先　】
◆同グループのお知らせ（ＤＭ等）をご希望の場合は、下記に○印をご記入ください。
倶楽部側記入枠
友の会会員番号
【　１、津軽高原ゴルフ場　２、夏泊ゴルフリンクス　】
＜
キ
リ
ト
リ
線
＞
振 込 金 受 取 書
振　込　依　頼　書
びわの平ゴルフ倶楽部　友の会年会費
びわの平ゴルフ倶楽部　友の会年会費
青森銀行　黒石　支店
先方銀行
ご依頼日
百 拾 万 千 百 拾 円
金額
￥ 3 2 4 0
お受取人
ご
依
頼
主
株式会社びわの平ゴルフ倶楽部
（フリガナ）
（お名前）
TEL
【ご連絡先】
備
考
びわの平ゴルフ倶楽部
TEL 0172-55-2011
FAX 0172-5-2015
※ご入会申込書と振込
金受取書（コピー可）を
FAXまたはご返送してく
ださい。
（取扱店→ご依頼人）
手
数
料
出納済印
〈
キ
リ
ト
リ
線
〉
平成　年　月　日
先方銀行
お
受
取
人
預
金
種
目
普通
預金
青森銀行　黒石　支店
口
座
番
号
243296
手数料
百 拾 万 千 百 拾 円
金
額
￥ 3 2 4 0
株式会社びわの平ゴルフ倶楽部
【お願い】
（フリガナ）
ご
依 （お名前）
頼
主 （おところ）〒
（
会
員
） TEL
備
びわの平ゴルフ倶楽部　友の会年会費
考
TEL 0172-55-2011
連絡先
FAX 0172-55-2015
※太線枠内はもれなくご記入してください。
※お振込みは、切り取り線からきりはなして銀行窓口にてお振込みください。
＜
キ
リ
ト
リ
・必要事項(太枠内)を全て記入し
年会費を銀行窓口にてお振込み
後、入会申込書と受取書をFAX
またはご返送してください。
出納済みまたは振替相手科目
線
＞