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※事務処理欄（記載不要）
投票方法
ＰＣ担当者
ラベル発行
一 般
正
常
選挙
種別
県内転出者
ラベル添 付 位 置
引き続き証明
県議
点 字
再発行
代 理
住民票
期日前投票宣誓書（兼請求書）
氏
名
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
(
期
日
前
不
在
者
投
票
事
由
月
埼玉県所沢市
日 明治・大正・昭和・平成
・仕事
理
学業
年
月
地域行事の役員
日
家事
・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等）
由
)
（ 該 当 す る も ・（投票区外に）外出
のを〇で囲ん
でください。）
・病気
負傷
出産
旅行
滞在
帰省
身体障害（のため歩行困難）
・住所移転（のため、他の市区町村に居住）
１号
２号
３号
５号
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の埼玉県議会議員一般選挙の当日、上記の事由に該当す
る見込みであることを、公職選挙法施行令第 49 条の 8（第 52 条）の規定により宣誓し、併せて
投票用紙（等）の交付を請求します。
平成２７年
月
日
（あて先）
期日前投票所投票管理者
所沢市選挙管理委員会委員長
◇備考
この宣誓書（兼請求書）は、必ず申請者本人が記載し、期日前投票所にお持ちください。用紙
は、期日前投票所及び各まちづくりセンターにも備え置いてあります。
期日前投票は次の日程・会場で行います。
平成 27 年 4 月 4 日(土)から平成 27 年 4 月 11 日(土)
・所沢市役所期日前投票所（市民ギャラリー）
・所沢駅西口臨時期日前投票所
午前 8 時 30 分から午後 8 時まで