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神石高原町　森林セラピー®　申込用紙
H27 年
申込日
体験希望日
代表者
連絡先
平成
ふりがな
21 日
ご住所
〒 720-1522
もりの　みずき
神石郡神石高原町小畠2025
0847-85-2201
電話
メールアドレス
仙養ヶ原エリア
午前 午後
14 日
日 曜日
森の　ミズキ
希望エリア
希望開始時間
27 年
6月
お名前
6月
[email protected]
帝釈峡・神龍湖エリア
13 時
0分
※セラピーの所要時間は約3.5時間程度かかります
～
初めて　・　２回目　・　３回目以上　（他森林セラピー基地含む）
森林セラピーの利用歴
今回の森林セラ
ピーに望むもの
（複数回答可）
メンタルヘルス
動植物観察
運動不足解消
観光
その他（
参加者
）
１組目
氏名
森の　ミズキ
男
森林セラピーの性
質上、ガイド１名に 氏名
対し６名様までを
推奨しております。
その他希望がござ
氏名
いましたら下の備
考欄に記入くださ
い
氏名
女
4
男
女
歳
80
男
女
60
60
男
女
80
男
歳
男
歳
男
女
料金
ガイド
2名
（料金にはガイド
料・保険料・おやつ ガイドの人数×6,000円
代が含まれていま
ガイド
12000
す）
セラピードック
オプション
女
30
女
25
女
25
歳
男
女
20
歳
男
参加者
女
20
歳
2頭
男
女
歳
男
女
歳
歳
男
女
歳
男
女
歳
男
女
歳
氏名
歳
氏名
歳
11 名
参加者
×
歳
氏名
小計
+ 参加者の人数×500円
円
女
氏名
森　幸子
歳
男
氏名
森　三郎
氏名
氏名
男
歳
森　智子
氏名
氏名
30
森　次郎
氏名
神石牛　仙人
女
氏名
森　花子
歳
ピオーネ　仙人
女
男
氏名
トマト　仙人
３組目
森　太郎
氏名
こんにゃく　仙人
男
氏名
２組目
5500
17500
円
円
小計
1,500円
3000
（セラピードックは仙養ヶ原エリアのみのオプションです）
セラピー弁当
「さんばいさん」
申し込み
注文数
11
個
×
1,000円
セラピー弁当は５
個以上から注文を
受け付けます
円
小計
11000
円
合計
備考
神石牛仙人は牛肉が食べれません
¥31,500
円
※なるべく１週間前までにお申し込みください。　集合場所は仙養ヶ原エリアは仙養ヶ原ふれあいの里　帝釈・神龍湖エリアは帝釈峡スコラ高原スパイス館前です。