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※受付番号
ボールペンでご記入ください
平成２７年度（第１３回） 「青少年の翼」 参加申込書
※は記入しないこと
平成２７年４月
平成２７年度（第１３回）「青少年の翼」への参加を申し込みます。
（結団式・研修・帰国報告会を含む全日程）
日
西 暦
年
月
日 生
ふりがな
氏
名
男
〒
・
女
歳 （平成２７年７月２０日現在）
-
住所： 江戸川区
電話番号
自宅：
国立・都立
区立・私立
学校名：
学校での
活
動
携帯：
国籍：
（平成２７年度）
名称
学年：
学年在学
所属ｸﾗﾌﾞ・生徒会活動等
特
技
（簡潔に）
海外渡航
経
験
いつ、どこへ行ったか記入してください。（例：平成○○年△月国名）
＊資格をお持ちの方は
お書きください。
派遣先希望（第二希望ま
第１希望：
英 語 に
で必ず記入してください）
級
関すること 英 検
＊希望以外の国へ派遣される
第２希望：
その他：
ことがあります。
ジュニアリーダーとして応募の方は活動状況を記入してください。
同
意
欄
青少年の翼に参加するにあたり、下記の事項に同意します。
① 申込者が平成２７年度（第１３回）「青少年の翼」募集要項の記載事項に従い応募すること
② 住民基本台帳に基づく情報を確認すること
住
所
保護者氏名
印
本人との
続柄
参加申込書にご記入いただいた内容は、当該事業目的及び国際交流イベントのご案内のみに使用します。
小論文テーマ：「青少年の翼で学びたいこと」
氏
No.1
名
100
200
300
400
ボールペンを使用し、横書きでお書きください。（800 字以内）
※片面で印刷してください。
No.2
氏
名
500
600
700
800
ボールペンを使用し、横書きでお書きください。（800 字以内）
※片面で印刷してください。