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歯科検診費用補助申請書（個人用）
必須添付書類　①領収書(原本)②口腔疾患診査表　すべて揃ってから支給致します
要注意！内訳の記載が無い場合、補助支給できません
健
記
康 保 険
号 ・ 番
証
－
号
領 収 書 金 額
事
業
所
名
（ 勤 務 先 ）
円
歯科検診費用
内　訳
そ
（
勤 務 先 電 話 番 号 （　）
連
絡
先
（　）
（ 自 宅 ・ 携 帯 ）
の
円
他
）
円
※補助の上限は、５,０００円(消費税込）
（ フ リ ガ ナ ） （　）
被 保 険 者 名
日 昭和
年　月　日
ワーキングネーム
生
年
月
※ワーキングネーム使用者のみ
ご
記
入
下
さ
い
健 診 機 関 名 称
受
診
年
月
平成
日 年　月　日
銀　行
口座番号
支店　普通
信用金庫
振　込　先
(銀行ｺｰﾄﾞ：　)
信用組合
農　協
支所
(支店ｺｰﾄﾞ：　)
銀行口座名義人
カ
タ
カ
ナ
給与口座　・　給与口座以外　（該当に○）
※お振込先は、できるかぎり給与振込口座をご指定頂きますようお願い致します
上記のとおり申請致します。
平成　年　月　日
被保険者署名
住所
オリックスグループ健康保険組合
氏名
理　事　長　殿
《健康保険組合処理欄》
《受付印》
支 給 決 定 金 額
円
常務理事
事務局長
経理担当
担当者
印