1. No category

請 求 書
（市議会議員選挙用）
平成27年４月 日
（宛先）一宮市選挙管理委員会委員長
住 所
施 設 の 名 称
不在者投票管理者氏名
次の選挙人は、平成27年４月26日執行の一宮市議会議員一般選挙の当日、当施設において「 」のため、当施設において投票す
る見込みであり、公職選挙法施行令第50条第４項（第51条第２項において準用する場合を含む。）の規定による依頼があったので、次の選挙人に代
わって、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。
選挙人名簿に記載されている住所
選挙人氏名
生年月日
1 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
2 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
3 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
4 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
5 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
6 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
7 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
8 一宮市
明 大 昭 平
年 月 日
備考 １ 選挙人から公職選挙法施行令第50条第３項（点字投票）の申立ての依頼があった場合は、備考欄に「点字」と記載すること。
２ ※欄は、記載しないこと。
備 考
投票区
※
名簿番号
※