1. No category

（暫定様式　A）
訪問体制強化加算に関する届出書
1　事業所名
２　異動区分
１　新規　２　変更　３　終了
1. 登録者
登録者数【A】
人
同一建物居住者以外の者【B】
人
B／A
0
≧50%
2. 同一建物居住者以外の者への訪問サービス提供回数
（算定月
日付
訪問回数
日付
1日
17 日
2日
18 日
3日
19 日
4日
20 日
5日
21 日
6日
22 日
7日
23 日
8日
24 日
9日
25 日
10 日
26 日
11 日
27 日
12 日
28 日
13 日
29 日
14 日
30 日
15 日
31 日
月）
訪問回数
16 日
合計
0
≧２００
■注意事項
① 小規模多機能型居宅介護の登録者に対する訪問サービスのみ記載(介護予防は除く)
② 同一建物は、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け
住宅に限る
③ 登録者数は、各月の前月末日時点。新たに事業を開始し、又は再開した事業所については、
事業開始（再開）日時点。
④ 訪問サービス提供回数は、暦月ごとに、サービスの提供が過少である場合の減算の際に算
定する訪問サービス提供回数と同様の方法に従って算定する。