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バンデリージャ横浜 Football School
ママクラス　入会申込書
ママクラス　入会申込書
平成 年　月　日
生年月日
19　スポーツ
保険加入
.　. ふりがな
(　歳)
希望する・希望しない
氏名
印
←どちらかに
○印を
サッカー経験
お願い致します
あり(　あり(　年) or なし
〒
住所
E-mail
(携帯可)
電話
(　)
携帯(緊急)
(　)
＠
※生年月日は保険加入時に必要なので加入希望の方
※生年月日は保険加入時に必要なので加入希望の方は必ずご記入下さい。
加入希望の方は必ずご記入下さい。
※保険加入が不要(ご家庭で加入の保険で対応)な方は生年月日の記入は任意でお願い致します。
≪健康状態(ケガ・持病)等で特記事項があればご記入下さい。≫
≪　事務局　≫
〒241-0826　横浜市旭区東希望が丘240
【TEL/FAX】045-361-8951【MOBILE】090-3137-7294
【E-MAIL】 [email protected]
【HP】 http://banderilla-yokohama.com