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2015年北海道高校生平和大使応募用紙
氏名
ふりがな
氏名
郵便番号 〒
北海道
住所
性別
□男
生年月日 西暦
□女
（チェックを入れてください）
年
月
日
（生年は西暦で記載してください）
学校名
年
学年
（2015年8月時点の予定学年を記載してください）
電話番号
FAX番号
（所有する場合は記載して下さい）
メールアドレス
（所有する場合は記載して下さい）
保護者の承諾
□保護者の承諾を得ています
（保護者の承諾を得て、チェックを入れてください）
※注　FAX番号・メールアドレスは所有する場合記載し、それ以外は全項目記入必須です
応募資格
・　2015年8月時点で北海道に在住の高校生である事
（学校・学年・性別・学力・語学力は問いません）
・　以下の国内外での主な活動に参加できる方
-　6月13日～14日
高校生平和大使の結団式（広島）
-　8月07日～09日
2015年長崎集会・長崎研修
-　8月16日～21日
YWCA、国連欧州本部訪問、ベルンでの署名活動など
-　8月22日
帰国報告会、記者会見
・　応募には保護者の承諾が必要です
〒060-8616 札幌市中央区北4条西12丁目
ほくろうビル6F 連合北海道道民運動局気付
TEL：011-210-0050　FAX：011-272-2255
北海道高校生平和大使派遣実行委員会
北海道高校生平和大使募集係