記入例1 - 東京貨物運送健康保険組合
出産手当金申請書（1） 出 産 手 当 金 請 求 書 健康保険 ② ⑤ 被保険者 の現住所 受付日付印 ⑦ 被保険者の資格 を取得した日 号 被保険者 ⑪ 東貨 の氏名と印 分娩のため 休んだ期間 ㊞ 花代 17 年 4 月 1 日 ⑧ 被保険者の標 準報酬月額 280 千円 分 娩 前 ・ 分 娩 後 24 ７ 10 平 成 年 月 日 分 娩 平 成 年 月 日 分娩予定 24 ７ ９ 24 ５ 29 平成 年 月 日から 99 日間 24 ９ ４ 平成 年 月 日まで うえの⑩に書いた期間分の報酬（賃金） を受けましたか，または受けられますか 報酬支払を受けたとき又は受けられ るときは，その報酬の額とその報酬 額支払の基礎となった（なる）期間 受けた・受けない・受けられる・受けられない 平成 年 月 日から 2申請が「分娩前」か「分娩後」である かに○をつけ， 「分娩年月日」 「分娩予 定日」を記入してください。 TEL 03−××××−×××× ㈱○○運送 昭和 平成 1被保険者証に記載されている記号・番 号を記入してください。 ④ ハナヨ 東京都新宿区○○ 5−5 ○○マンション105 分 娩 年 月 日 及び 分 娩 予 定 年 月 日 ⑩ フリガナ トウカ この請求は分娩前のものですか，分娩後のものですか ⑨ の分として 円 3分娩のために労務に服することのでき なかった期間を記入してください。 4入院して分娩したときに記入してくだ さい。 5ご希望の振込金融機関について記入し てください。 【被保険者への注意事項】 １．②および⑦は，健康保険の被保険者 証に書いてあります。 ⑧は「賃金支払内訳票など」をみれ ㋑ ㋐ 病 院 病 院 又 ばわかります。 又 は ○○○クリニック は 産 院 の 東京都江東区○○３−３ 産院名 所 在 地 ２．⑨の「分娩前，分娩後」の別，⑪の ㋒ 入院した 15 日 ま で ８ 年 月 日間 年 月 ８ 日 か ら 平 成 24 ７ 期 間 平 成 24 ７ 🄐，⑫の🄐および⑫の🄑の㋓と㋔は， ㋓ ㋔ それぞれ該当する文字を丸でかこん 自費で入院しましたか 被扶養者が 自費・健保・その他 い る ・ い な い 健康保険で入院しましたか おりますか で下さい。 氏 名 生 年 月 日 被保険者との続柄 ㋕被 扶 養 者 がいると なお⑪の🄐は，現在までにも「受け きは，そ の 者 の ない」が将来も「受けられない」場 合又は現在までには「受けない」が 該当する番号を ○ でかこみ 支 払 希 望 銀 行 等 （ 必要事項を記入してください。） 将来は「受けられる」場合は両方の 事項を丸で囲んでください。 支店 銀行 １. 請求者名義の次の口座に振込んでください。 金融機関名 信金 ○○ ○○ ２. 委任状 信組 ３．出産手当金は，女子被保険者が分娩 この給付金の受領を次の者に委任します。 請求者 預金種別 普 通 のため事業所の勤務を休んだため賃 № 123456 氏 名 ㊞ 口座番号 当 座 東 貨 花 代 金が受けられない場合に支給される 〒 もので，分娩日以前 42 日分娩日が予 住所 口座名義 個 人 定より遅れた場合はその超えた日数 トウカ ハナヨ カタカナで ㊞ 氏名 記入して下 法 人 支給（多胎妊娠の場合は 98 日）分娩 さい 受領代理人名義の次の口座に振込んでください。 後 56 日以内，支給されます。 ４．給付金の受領方を他人に委任すると 平成 年 月 24 ９ 25 日 提 出 きは（銀行振込の場合は口座名義人 に委任）委任状に記入押印してくだ さい。 ⑫ 平成 年 月 日まで 入院して分娩しましたか，入院しないで分娩しましたか 入院して分娩したとき 56 ③ 務する事業所名 受領代理人 ３ 、出産手当金は、女子被保険者が分娩のため事業所の勤務を休 んだため賃金が受けられない場合に支給されるもので、分娩日 以前 日分娩日が予定より遅れた場合はその超えた日数支給 ︵多胎妊娠の場合は 日︶分娩後 日以内、支給されます。 ４ 、給付金の受領方を他人に委任するときは︵銀行振込の場合は 口座名義人に委任︶委任状に記入押印して下さい。 98 第 1000 123 〒 100-0003 ⑥被保険者の勤 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ １、②および⑦は、健康保険の被保険者証に書いてあります。 ⑧は﹁賃金支払内訳票など﹂をみればわかります。 ２ 、⑨の﹁分娩前、分娩後﹂の別、⑪の 、⑫の および⑫の の㋓と㋔は、それぞれ該当する文字を丸でかこんで下さい。 なお⑪の は、現在までにも﹁受けない﹂が将来も﹁受けられ ない﹂場合又は現在までには﹁受けない﹂が将来は﹁受けられ る﹂場合は両方の事項を丸でこかんで下さい。 被保険者への 注 意 事 項 42 被保険者 証の記号 と 番 号 ①（第 回） 入院分娩 ・ 入院外分娩
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