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＜様式２＞
「スポーツ少年団認定育成員」資格認定推薦書
フリガナ
氏
名
指導員
上級指導員
コーチ
上級コーチ
公認スポーツ指導者
保有資格の種類
教師
上級教師
ジュニアスポーツ指導員
スポーツプログラマー
フィットネストレーナー
スポーツドクター
アスレチックトレーナー
※保有する資格に○を記入
公認スポーツ指導者
登
録
番
号
公認スポーツ指導者
有
効
期
限
西暦
２０
年
月
日
単 位 団 名
所
属
単
位
団
単位団番号
スポーツ少年団指導者
としての活動内容及び
推
薦
理
由
「スポーツ少年団認定育成員」資格認定について、上記のものを推薦します。
※別添書類･･･当該年度スポーツ少年団指導者登録名簿（役職員名簿または２号用紙
（写））、（財）日本体育協会公認スポーツ指導者証（写）
北海道スポーツ少年団
本部長 霜 觸
寛
様
平成２７年
月
日
音更町スポーツ少年団本部
本部長 池 田
啓一郎