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請書（修繕工事）
平成
年
月
日
（提出先）新座市長
住
所
氏
名
又は名称
印
◯
下記の修繕をお請けすることについては、新座市契約規則及び関係規則を遵守
し、誠実にこれを履行します。
記
１
修
繕
名
２
履
行
場
所
３
履
行
期
間
（自）
（至）
４
請
負
代
金
￥
平成
平成
年
年
月
月
日
日
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
￥
５
契 約 保 証 金
新座市契約規則第６条第６号の規定により免除する。
６
請負代金の支払
履行後一括払