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　木工技能者研修会（普通コース 第21回）参加申込書
２０１５年　月 日
写真貼付欄
男 ･ 女
ふ　り　が　な
氏　名
4.5㎝×3.5㎝
（○で囲む）
生年月日
１９
年　月
日　（満　歳）
〒
現 住 所
電話
－　携帯
－
－
－
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
勤 務 先
(会社名等)
現在従事の
工事現場
資　格
名 称
電話
－　－
電話
－　－
所在地 〒
工事名(注１)
所在地 〒
日本伝統建築技能研修(後期)（日伝建）
年　月　日　修了･認定　級建築大工技能士
年　月　日　取得
級建築士
年　月　日　取得
(その他)
年　月　日　取得
最終学歴 （学校名）
年　月　卒業・修了・中退
職業訓練校 （学校・課程名） 課程　年　月 修了
建築大工としての
実務経験年数
計
年 ヶ月
うち､国宝建造物・重文建造物(国指定)の
保存修理事業に従事した年月数（注２）
計
年
ヶ月
（注１）指定文化財はその旨を記入する。　（注２）複数の工事が重なる場合、年月を重複して計算しない。
職 歴（国宝建造物・重要文化財建造物<国指定>の保存修理事業分）
工事期間
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
従事期間 国宝・重文
月数
の区分
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
都道府
県名
建造物名称
修理方針(注３）・
従事した仕事の内容
工事期間
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
従事期間 国宝・重文
月数
の区分
都道府
県名
建造物名称
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ヶ月
（注３）修理方針は、｢解体修理｣・｢半解体｣・｢屋根替え｣・｢部分修理｣の別を記す。
志望動機・将来の希望
修理方針(注３）・
従事した仕事の内容