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様式第１（第６条関係）
番
平成
号
年
月
日
内閣総理大臣 殿
県の名称及びその長の氏名
印
福島原子力災害復興交付金交付申請書
福島原子力災害復興交付金交付要綱第６条の規定により、上記交付金の交付につき、下
記のとおり申請します。
記
１．交付金申請額
金
円
２．基金造成計画書（別紙１）
３．添付書類
（１）歳入歳出予算（見込）書抄本（別紙２）
（２）基金に関し必要な事項を定めた条例、規則、その他規定
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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別紙１
基金造成計画書
基金の保有区分
保管予定額
備
考
円
合計額
１．基金の保有区分は、金融機関への預託等保有形態別に記載すること。
２．備考欄は、基金の保有形態別に造成予定年月日、予定年利利率等を記載すること。
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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別紙２
歳入歳出予算（見込）書抄本
（県の名称：
）
（単位：円）
歳
事
入
歳
項
金額
事
（款）
出
項
金額
備考
（款）
（項）
（項）
（目）
（目）
（節）
（節）
合
計
(
）
合
3
計
(
)
(
）
様式第２（第６条関係）
番
平成
号
年
月
日
内閣総理大臣 殿
県の名称及びその長の氏名
福島原子力災害復興交付金執行計画書
福島原子力災害復興交付金交付要綱第６条の規定により、上記交付金の申請書に併せ
て、下記のとおり提出します。
記
１．基金の造成及び運用の方針
２．福島原子力災害復興交付金事業の実施方針
（１）現状と課題
（２）事業の目的
（３）想定される事業の内容及び経費
（４）想定される事業の実施場所
（５）事業の実施体制及び経費の使用方法
（６）事業により期待される効果
（７）その他
３．事業の工程表
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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印
様式第３（第 10 条第１項関係）
番
平成
号
年
月
日
内閣総理大臣 殿
県の名称及びその長の氏名
印
福島原子力災害復興交付金支払請求書
平成
年
月
日付け第
号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災
害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 10 条第１項の規定によ
り、下記のとおり請求します。
記
１．支払請求金額（算用数字を使用すること。） 金
円
２．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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様式第４（第 11 条関係）
番
号
平成
年
月
日
内閣総理大臣 殿
県の名称及びその長の氏名
印
福島原子力災害復興交付金基金造成実績報告書
平成
年
月
日付け第
号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災
害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 11 条の規定により、下記
のとおり報告します。
記
基金造成額
円
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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様式第５（第 13 条関係）
番
平成
号
年
月
日
内閣総理大臣 殿
県の名称及びその長の氏名
印
福島原子力災害復興交付金事業完了報告書
平成
年
月
日付け第
号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災
害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 13 条の規定により、下記
のとおり報告します。
記
１．事業の所要額
円
２．基金造成の収支決算
（１）収入の部 交付金
円
基金運用益
円
（２）支出の部 基金造成額
円
３．基金造成事業実施状況調書（別紙１）
４．歳入歳出予算（見込）書抄本（別紙２）
※
基金の口座に係る金融機関の預金残高証明を添付すること。
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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別紙１
基金造成事業実施状況調書
基金の保有区
造成年月
分
日
保管額
年利率
円
合計額
（注）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。
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備考
別紙２
歳入歳出決算（見込）書抄本
（県等の名称：
）
（単位：円）
歳
事
入
歳
項
金額
事
（款）
出
項
金額
備考
（款）
（項）
（項）
（目）
（目）
（節）
（節）
合
計
(
）
合
9
計
(
)
(
）