様式第1（第4の1関係） 番 号 平成 年 月 日 内閣総理大臣 あて 県の;pdf
様式第１（第４の１関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 あて 県の名称及びその長の氏名 平成 印 年度福島原子力災害復興交付金事業計画書の提出について 福島原子力災害復興交付金基金管理運営要領第４の１の規定により、関係書類を添えて 提出します。 記 １．平成 年度福島原子力災害復興交付金事業計画書 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 1 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業計画書 （基金の運用計画） （単位：千円） 事業区分 基金の保有区分 平成○年度 当初保管額 運用益繰入 予定額 平成○年度 支出予定額 平成 年度 福島原子力災害復興交付金 事業 合計 ※ 本表は基金の保有区分ごとに記載すること ※ 基金の保有区分は基金管理運営要領第３の２で定める「基金の運用方法」を参考に記載すること ※ 運用益繰入予定額は保有区分ごとの利率を参考に見込み額を記載すること 2 平成○年度 年度末保管予定額 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業計画書 （福島原子力災害復興交付金事業の内容） 事業経費（千円） 事業名 事業 基金充当費 単独経費 事業計画 目標 合計 実施主体 （事業の目的・内容・完了予定期日、 経費の使用方法・算出根拠を含む。 ） 3 様式第２（第４の２関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 あて 県の名称及びその長の氏名 平成 印 年度福島原子力災害復興交付金事業変更計画書 の提出について 平成 年度福島原子力災害復興交付金基金管理運営要領第４の２の規定により、関係 書類を添えて提出します。 記 １．平成 年度福島原子力災害復興交付金事業変更計画書 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 4 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業変更計画書 （福島原子力災害復興交付金事業の内容：変更前） 事業経費（千円） 事業名 事業 基金充当費 単独経費 事業計画 目標 合計 実施主体 （事業の目的・内容・完了予定期日、 経費の使用方法・算出根拠を含む。 ） （福島原子力災害復興交付金事業の内容：変更後） 事業経費（千円） 事業名 事業 基金充当費 単独経費 事業計画 目標 合計 実施主体 （事業の目的・内容・完了予定期日、 経費の使用方法・算出根拠を含む。 ） 5 様式第３（第４の３関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 あて 県の名称及びその長の氏名 印 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業状況報告書の提出について 平成 年度福島原子力災害復興交付金基金管理運営要領第４の３の規定により、関係 書類を添えて提出します。 記 １．平成 年度福島原子力災害復興交付金事業状況報告書 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 6 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業状況報告書 （基金の運用実績） （単位：円） 事業区分 基金の保有区分 平成○年度 当初保管額 運用益繰入額 平成○年度 支出済額 平成○年度 年度末保管額 福島原子力災害復興 交付金事業 合計 ※ 本表は基金の保有区分ごとに記載すること ※ 基金の保有区分は基金管理運営要領第３の２で定める「基金の運用方法」を参考に記載すること。 ※ 運用益繰入額は、当該年度に基金の運用によって生じた果実の金額を記載すること ※ 支出済額は、当該年度内に支出負担行為を行い、出納整理期間に支出をしたものを含む。ただし、当該年度に債務負担行為のみを行っ たものについては含まない。 7 平成 年度福島原子力災害復興交付金事業状況報告書 （福島原子力災害復興交付金事業の結果） 事業経費（千円） 事業名 事業 実施主体 基金充当費 予算 決算 単独経費 予算 決算 目標 合計 予算 決算 8 目標 事業結果 達成度 （事業の目的・内容・完了期日、 ・評価 経費の使用方法・内訳を含む。 ） 様式第４（第５の６（２）関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 平成 印 年度福島原子力災害復興交付金基金事業財産処分承認申請書 の提出について 福島原子力災害復興交付金基金管理運営要領第５の６（２）の規定により、下記のとお り申請します。 記 １．処分しようとする財産 （１）財産の名称 （２）仕様 （３）処分の方法 （４）処分の時期 ２．処分の理由 ３．その他処分の内容について参考となる資料 ※ 処分の方法には、使用、譲渡、交換、貸付、担保の提供、取壊し（廃棄）の別を記 載し、使用の場合はその用途も記載すること。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 9
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