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平成24年に合格した科目の免除期間を延長する方
様式7
平成24年 合格科目免除期間延長申請用勤務証明書
本人記入不可
裏面の【記入例】を参照の上、全てご記入ください。
訂正箇所には訂正印が必要です。
1．勤務者氏名及び生年月日
氏 名：
生年月日： 昭和 ・ 平成
年 月 日
2．施設の概要
い ず れ か に○： 認可保育所 ・ 幼稚園 ・ 認定こども園 ・ 認可外保育施設 ・ その他 （ ）
施
設
名 ：
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認 可等 年月日：
昭和 ・ 平成
年 月 日 ※ 未記入の場合再提出となります。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日を記入してください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
勤務施設所在地：
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。
電 話 番 号：
上記の者は、上記施設において、 平成24年4月から平成27年3月までの期間で、
※ いずれかに〇
①勤 務 期 間 平成 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 月 から 平成 年 月
※ 訂正の際には訂正印（公印）を必ず押印してください。
②総勤務時間数
1,440 時間以上
・
時間
※いずれかに〇
「平成24年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
※ 必ず総勤務時間数を記入。
（裏面記入例参照）
１日８時間×週５日勤務、週40時間 等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。
平成 年 月 日
施 設 名
（証明施 設）
公印
施 設長名
（証 明 者）
注意1：施設が廃園されている場合、当該施設の設置者（自治体などの法人）が存続していれば証明が可能です。
また、統合等によって事務を引き継いだ施設・団体等が証明できる場合は、引き継いだ施設・団体の長による証明も可能です。
いずれも難しく証明ができない場合は、その勤務を加算することはできません。
注意2：勤務経験として認められる勤務期間等「1年以上かつ1,440時間以上」について、複数の施設における勤務期間等を合算する場合は、そ
れぞれの施設ごとに証明書が必要になります。
注意3：平成23年に合格した科目の免除期間を延長する方は、様式6も併せて必要になります。
一般社団法人 全国保育士養成協議会 Ｈ27
【記 入 例】
1．勤務者氏名及び生年月日
氏 名：
対象施設については、
「受験の手引き」
の
別紙「筆記試験合格科目における合格
科目免除期間延長制度についてのお知
らせ」
を参照ください。
保育 恵
年 月 日
60 3 9
生年月日： 昭和 ・ 平成
幼稚園の場合、
学校教育法に定める
「幼稚園設置基準」
よる認可日を記
（ ）
い ず れ か に○： 認可保育所 ・ 幼稚園 ・ 認定こども園 ・ 認可外保育施設 ・ その他に
入してください。
（公立幼稚園の場合は
届出年月日を記入してください。
）
2．施設の概要
施
設
名 ：
○ ○ 保育園
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認 可等 年月日：
昭和 ・ 平成
年 月 日
45 4 10
※ 未記入の場合再提出となります。
平成24年3月以前から勤務されている場合でも、24に○をしてください。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日を記入してください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
勤務施設所在地： 東京都豊島区高田3−19−10
勤務期間が複数に分かれる場合、
余白に記入して頂いても構いません。
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。
電 話 番 号： 03−3590−5561
総勤務時間数を記入して〇をして
（例）
ください。以下のような記入の場合
平成24年4月から平成24年9月
不備となり、
再提出となります。
上記の者は、上記施設において、 平成24年4月から平成27年3月までの期間で、
平成26年10月から平成27年3月
（例）1日8時間×週5日
（不可）
※ いずれかに〇
週40時間（不可）
年 3
月
4 月 から 平成 27 ①勤 務 期 間 平成 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 ※ 訂正の際には訂正印（公印）を必ず押印してください。
②総勤務時間数
1,440 時間以上
※いずれかに〇
900
・
公印
「平成24年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
時間
※ 必ず総勤務時間数を記入。
（裏面記入例参照）
１日８時間×週５日勤務、週40時間 等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。
訂正印
（公印）
は必ず押印してください。
公印を必ず押してください。
（個人印不可）
平成 年
27 月 4
17 日
施 設 名
（証明施 設）
施 設長名
（証 明 者）
○ ○ 保育園
施設長
保育士 太郎
公印
ご不明な点があれば保育士試験事務センターまでお問い合わせください。
保育士試験事務センター：電話03-3590-5561 / FAX 03-3590-5593
（祝日を除く月曜日∼金曜日の午前9時30分から午後5時30分 まで）