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［書式CH-1号］
仲介人登録申請書
私は、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人登録を申請します。
申請内容
仲介人登録（　初登録　／　継続登録　）
申請年度
年度　※西暦
※いずれか該当する方に◯をすること
フリガナ
印
氏名
生年月日
年
月
日
［
］歳
性別：
会社名
〒　-　住所
（日中連絡が
とれるもの）
連絡先
電話番号
（　）
ＦＡＸ番号
（　）
携帯電話番号
（　）
＠
Eメールアドレス
※以下の書類を必ず添付し、提出すること
①　仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの）
②　仲介人登録手数料振込明細書
③　仲介人の経歴書（様式自由）
④　パスポートの写し（顔写真のページ）
⑤　住民票（日本人の場合）、外国人の場合は居住地が分かる公文書（発行後３ヶ月以内のもの）
⑥　所属する会社の登記簿謄本または登記事項証明書（発行後３ヶ月以内のもの）
申請日：
【日本サッカー協会記入欄】
処理日：
西暦
年
月
日
担当者：
西暦
年
月
日
仲介人登録手数料振込明細書
仲介人氏名
印
生年月日
年
月
日
［
］歳
仲介人登録手数料（初登録　／　継続登録）
申請内容
※いずれか該当する方に◯をすること
上記の申請につき、下記のとおり入金いたしましたので、お知らせいたします。
－　記　－
１． 入金額
金
初回　108,000　／　継続　32,400
円
※いずれか該当する方に◯をすること
２． 振込人名義
３． 入金日
20
年
月
日
４． 着金日
20
年
月
日
５． 入金先口座
三菱東京ＵＦＪ銀行　渋谷支店
普通　3456779　公益財団法人　日本サッカー協会
６． 振込明細書（写し）
（糊付）
※本紙に糊付できない場合は、別紙にて添付すること。
以上