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定期自主検査実施ステッカー申込書
定
( 定
期
自
氏
主
期
検
名
自
査 者
主
検
安
全
査
者
教 育
修 了 証 記 号 番 号
修
了
者 )
所 要 枚 数
◎ステッカーの申込み方法その他
申込書枠内に必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお申込みください。
請求書同封にて発送いたします。到着後、指定の口座にお振込み願います。
◎請求額について
定期自主検査実施ステッカー １枚につき（税込） ２０５円（H27.3 月迄）
〃
２０５円（H27.4 月以降）
送 料 （ １～３４枚 ）
郵便発送実費分
（ ３５枚以上 ）
３１０円(H27.3 月迄)・３１０円（H27.4 月以降）
※会員事業所は送料無料です。
◎ステッカーのお申込みと同時に点検表等のご注文がございましたら下記に
ご記入下さい。送料：３１０円(H27.3 月迄)・３１０円（H27.4 月以降）
単
品
名
H27.3 月迄
天井クレーン定期自主検査表(月例・年次)
価
H27.4 月以降
３１０円
３８０円
５０円
５０円
移動式クレーン作業開始前点検表・月例自主検査表
７２０円
９２０円
移動式クレーン定期自主検査表(年次)
３１０円
３１０円
積載形トラッククレーンの年次自主検査表
１５５円
１５５円
ホイスト式クレーン月例点検表
数 量
その他
平成
(〒
―
年
月
日
)
事業所住所
事業所名
担当者名
申込先
一般社団法人日本クレーン協会北海道支部
TEL ０１１－２７１－８２４０
FAX ０１１－２７１－７６１１
(TEL
－
－
)
（201５年 1 月）