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奉仕員 (後期)
平成２７年度千葉県手話奉仕員養成講座（後期） 申込用紙
下記の内容にもれがある場合、または、申し込み期間外はお受けできませんので、
ご了承頂きたくお願い申し上げます。
82 円切手を貼った返信用封筒を同封の上、郵送（持参可）でお申し込みください。
返信用封筒は、受講決定通知を送付する際に使用させていただきます。
（申込み期間
平成 27 年 4 月 1 日～4 月 12 日（必着））
希望会場（ご希望会場に〇印を付けて下さい。）
（ ○ ）千葉会場
フリガナ
氏 名
（
生年月日
男 ・ 女
（
）
歳
）
〒
住 所
電 話
FAX
携帯番号
緊急連絡先
職業
【対象者】 厚生労働省養成カリキュラム手話奉仕員養成講座（前期）の修了者
（平成
手話学習歴
①手話サークル会員
②サークル活動歴
③その他
年
（
（
（
主催者
）市（
）年
会場
）
）サークル名
）
〒260-0022 千葉市中央区神明町 204-12
社会福祉法人千葉県聴覚障害者協会
千葉聴覚障害者センター 養成普及担当（川出・只野）
TEL
０４３－３０８－６３７３
FAX ０４３－３０８－６４００