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上野学園大学主催
公開講座「下野竜也による指揮マスター・コース」第9回
春期クラス　聴講申請書
■参加希望日にチェックを入れてください。※1日のみの参加の場合はそのようにチェックを入れてください。
春期クラス　2015年　□　5月30日（土）　□　5月31日（日）
ふりがな
性　別
氏　名
男 □　・　女 □
生年月日
住　所
連絡先
(実家等)
※上記と異なる場
合はご記入下さ
い。
西暦　年　月　日（満　才）
〒　－
ＴＥＬ
ＦＡＸ
携帯電話
〒　－
e-mail
ＴＥＬ※日中連絡可能な連絡先
ＦＡＸ
学校名
学歴 ･ 職歴
(卒業された方
は現職も記入し 高校
てください)
大学
入学･卒業年月
専攻学科・指導教官
入学　年　月
卒業　年　月
入学　年　月
卒業　年　月
入学　年　月
卒業　年　月
入学　年　月
卒業　年　月
職歴
音楽活動・学習略歴　及び　質問
1.今回の公募を何でお知りになりましたか？ ﾚ
※□
ﾚ をつけてください
□ 募集要項（チラシ）　□ インターネッ　ト　□ 学校　□ 知人 その他（　）
2.過去に本コース「下野竜也による指揮マスター・コース」に参加されたことはありますか？
＊「はい」とお答え頂いた方は参加年度（春・秋期別）をお教えください。（　）
□ はい　□ いいえ
3.今後、いただいたご連絡先に上野学園大学の各種演奏会、講座のご案内をさせていただいて宜しいでしょうか？
□ はい　□ いいえ
※ご提出していただいた個人情報は、上野学園大学主催「指揮マスター・コース」に関することで利用し、それ以外で利用する際には、ご本人に事前に確認または同意を求めます。