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入院診療計画書【化学療法を受ける患者さまへ】
お名前　診療科：
外科
様
病棟看護師長：
病名：　大腸がん　主治医：
症状:
□無　□有(
説明日：平成　年　月　日 予想される入院期間　：４日間
)
☆入院期間は現時点で予測される期間であり、病状によって変更することもあります。
月　日
5月25日
5月26日
5月27日
5月28日
経過
入院日
入院2日目
入院３日目
入院4日目
●全身状態が安定していること
●化学療法が予定通り行えること
●血液検査の異常なく退院できる
●指示薬の使用により、副作用が自制内であること
●退院後の留意点を理解している
●化学療法の目的を理解していること
達成目標
●不安を表出できること
●点滴を継続します。
治療・薬剤
(点滴・内服)
処置
●お名前の確認のため、ネームバンドを装着 ●前日の採血の結果で点滴を開始します
いたします。
入院４日目の午前中まで点滴を継続します
●点滴が終了しだい、点滴は抜きます。
夜間は看護師が見回りますので、心配
ありません。
●入院時に内服中のお薬を確認いたします。 ●化学療法の影響で吐き気が出たり、食欲が落
ちたりすることがあります。何か症状があるときは
お薬手帳など内容がわかるものをご持参
下さい。
ご相談ください。
●この化学療法を受けますと、手足のしびれが
●採血の結果で、化学療法が行えない時が 出たり、出血・血圧上昇などが起こることがありま
あります。その場合は、退院して改めて入院 す。何か気になる症状がありましたら、ご相談く
していただくようになります。
ださい。
●点滴が終了しだい、点滴は抜きます。
●採血結果で退院になります。
●採血の結果、白血球の値が低い場合は退院が延期することも
あります
●点滴の入っているところがはれたり、痛みを伴
うときにはすぐに看護師に教えてください。
検査
活動・安静度
食事
特別な栄養管理の
必要性（有･無）
●血液検査を行います
●制限はありません。院内は自由です
●血液検査を行ないます
●点滴に気をつけて歩行しましょう。
●昼食から食事が出ます。何か希望がありま
したら、申し出てください。
清潔
●点滴を２４時間継続しますが、希望があれば
シャワー浴は可能です
排泄
●トイレを使用してください。蓄尿は不要で
す。
●点滴を２４時間継続しますが、希望があればシャ
ワー浴は可能です
●入院中の生活について看護師から説明が
あります。
●退院前日には退院後の注意事項を看護師が説明します。
退院指導計画書もご参照ください。
患者様及びご家
族への説明
●退院許可が出たら、入院費用の計算をします。
●入院中の点滴・内服について薬剤師から説
明があります。(入院２日目になることがありま
す）
その他
本人署名
同席者・ご家族署名
続柄
(財）東京都保健医療公社　東部地域病院　外科・内科2012.7更新