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クリニック開業フェア２０１５ 参加申込書
ＦＡＸ：０３−３２３５−７２０２
ＴＫＣ全国会 医業・会計システム研究会 行
５月１７日（日）開催会場
５月２４日（日）開催会場
東京
京都
大阪
仙台
札幌
福岡
名古屋
米子
申込会場
四国中央
＊東京・大阪会場以外は、個別相談会のみ開催。
個別相談希望
希望する（ご来場時間 時頃）
希望しない
ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前
生年月日
同伴者 （ 有 ・ 無 ）
昭和 年 月 日
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e-mail
勤務先
相談内容
（複数選択可）
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診療科目
開業全般
物件・建築関連
診療圏調査
事業計画
開業資金・リース
医療機器
レセプト・電子カルテ
ホームページ開設
１年以内
２年以内
その他 （ ）
すぐにでも
半年以内
３年以上先 その他（ ）
開業時期
開業希望地
＊第２希望地がある場合は複数の希望地をご記入ください。都道府県・市町村等をご記入ください。
標榜科目
立地条件
内科
皮膚科
小児科
精神科
心療内科
外科
整形外科
眼科
耳鼻咽喉科
産婦人科
その他（ ）
住宅地
オフィス街
駅前
ビル診
戸建賃貸（建貸）
戸建購入
所有地内新設
借地内新設
その他 （ ）
その他（ ）
自物件改装
開業形態
●お客様情報の利用目的について
ご記入いただいた内容（個人情報含む）は、当フェアに関する参加申込受付、
ご連絡等に使用させていただきます。また、各種情報のご提供に使用させてい
ただくことがございます。原則として参加申込書に記載された情報は第三者には
提供いたしません。
●お問い合わせ
ＴＫＣ全国会 医業・会計システム研究会
〒162-8585 東京都新宿区揚場町２−１ 軽子坂ＭＮビル４階
TEL：03-3266-9227 FAX：03-3235-7202