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マンション　耐震基準適合証明業務（兼調査予約）　申込書
一級建築士　河西茂行　殿
年
月
日
一級建築士事務所住計画教育研究所の定める基準、手続及び注意事項を了承し、下記のとおり耐震基準適合証明業
務を申し込みます。
フリガナ（
申込者氏名
又は会社名
）
：
担当者名（
(〒
□ 売主
□ 売主側仲介人
□ 買主
□ 買主側仲介人
）
□ その他(
)
新築年月日
：
年
月
耐震診断
の有無
：
□ 無
□ 不明
年
月
)
申込者住所
又は所在地
：
電話番号
：
携帯電話 ：
ＦＡＸ番号
：
ＭＡＩＬ ：
家屋所在地
（地番）
：
マンション名 ：
家屋番号
：
床面積
：
（専有部分）
㎡
売買の状況
：
□ 契約済み
売買契約日
：
年
売主住所
：
□ 有
日
□ 未契約
月
決済・引渡日 ：
日
フリガナ（
日
）
売主氏名
：
(申請予定者)
※この申込とは別に、現所有者(売主)による耐震基準適合証明申請が必要となります。
買主住所
：
買主氏名
：
フリガナ（
現地調査希望日 ：
住居状況
：
耐震基準適合証
：
明書の必要枚数
）
年
月
□ 居住中
日
□ 空き家
□ 登録免許税減税用
（
枚）
□ 贈与税特例用
（
枚）
□ 住宅ローン減税用
（
枚）
□ 買換え特例用
（
枚）
耐震基準適合証明書の希望送付先 ：
調査・証明手数料の希望請求先
：
□ 売主
□ 買主
□ 売主
□ 買主