1. No category

不在者投票宣誓書兼投票用紙等請求書
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の不在
者投票事由に該当する見込みのため　で不在者投票を行い
たいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。
丸亀市選挙管理委員会委員長　宛
平成２７年　月　日
ふ
り
が
氏
生
住
な
名
年
月
日
明治　・　大正
昭和　・　平成
年　月　日
所
（選挙人名簿登録地）
投票用紙・投票用封筒
送付先
（　）
〒　-
《連絡先電話番号》
仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など（1号該当）
旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）
転　出
住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）
不在者投票事由
（□にを付けてください）
点字投票
点字投票を希望する。
上記は真実であることを誓います。
※　請求は、丸亀市選挙管理委員会へ直接持参するか郵送してください。
（メール・FAX等での請求はできません。）
不在者投票宣誓書兼請求書
記載例
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の不在
者投票事由に該当する見込みのため　で不在者投票を行い
○○市
たいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。
申請日を記入してく
ださい。
・色が付いている箇所に、本人が自書してください。
で囲んでくだ
さい。
・不在者投票事由は該当するものにを付けてください。
丸亀市選挙管理委員会委員長　宛 ・生年月日の元号は該当するものを
平成２７年　月　日
ふ
り
が
氏
生
現
年
月
住
な
まるがめ　たろう
名
丸亀　太朗
日
明治　・　大正
昭和　・　平成
所
（選挙人名簿登録地）
投票用紙・投票用封筒
送付先
《連絡先電話番号》
不在者投票事由
４０　年　４　月　２０　日
大手町二丁目３番１号
（　）
〒　○○○　-　○○○○
○○県　○○市　○○町　○-○-○
○○ハイツ　○号室
○○○-○○○○-○○○○
仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など（1号該当）
 旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）
（□にを付けてください）
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）
転　出
住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）
点字投票
点字投票を希望する。
上記は真実であることを誓います。
点字投票を希望される場合
はを付けてください。
※　請求は、丸亀市選挙管理委員会へ直接持参するか郵送してください。
（メール・FAX等での請求はできません。）