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2 015 第2 2回 国際ピアノコンクールin知多 参加申込書
ダウンロード用申込用紙
太枠内を全てご記入ください
【参加部門】 プレ A B C D E F アマチュア （○で囲んでください）
フリガナ
参加者
ご氏名
西暦
証明写真
年 月 日生
２０１５年４月２日現在
学校名
（正式名称でご記入ください。例：○○町立○○小学校） 学年 年
保護者
ご氏名
写真裏に氏名・部門
を記入して貼り付け
てください
縦4cm×横3.5cm
写真は1枚目のみで結構です。
（〒 − ）
ご住所
TEL（ ） −
FAX（ ） −
指導者
ご氏名
TEL（ ） −
【予選会】
作品番号 曲名
部門 No.
−
課題曲
（例 Ｂ−３ プレー５）
作曲者
番
【本選会】
自由曲
曲名
作曲者
演奏時間
分 秒
♪課題曲・自由曲共に正式名称をご記入ください。ご記入頂いた曲目・作曲者名をそのままプログラムへ掲載致します。参加申込受付後の変更は認められません。
♪プレ部門の方は課題曲のみご記入ください。♪自由曲の演奏時間はできるだけ正確に記入してください。 ♪記入漏れの場合は受付できません。
♪お客様の個人情報はコンクールの運営 及び、弊社が教室、楽器や音楽関連商品、各種イベント、あるいはこれらに関する各種サービスについての情報をお知ら
せするために利用させて頂きます。
※ 当日の運営を潤滑にする為、下記の欄に正確に○を付けてください。
①椅子高さ調節及び
足台・補助ペダル 設 置 者【予選会】本人・指導者・保護者 【本選会】本人・指導者・保護者
②足台・補助ペダル 使用の有無【予選会】使用する・使用しない 【本選会】使用する・使用しない
（持ち込みます・持ち込みません） （持ち込みます・持ち込みません）
2 015 第22回 国際ピアノコンクールin知多 参加証
【日程】２０１５年 ５月 日 【受付時間】 ： ♪申込書参加者控は、大切に保管してください。
♪大会当日は、必ず本証を持参の上、受付の係員にお示しください。
♪スケジュールはマツイシ楽器店ホームページでもお知らせ致します。
♪受付時間になりましたら受付開始致します。開演時間までにお越し頂けない方は失格となります。
♪予選会通過の場合は、その場にて本選会の受付を行います。本選会参加費をおつりの無い様あらかじめご用意ください。
株式会社マツイシ楽器店本社 「国際ピアノコンクールin知多事務局」 〒475-0859 愛知県半田市天王町2-27-6 TEL（0569）21−3158
印
2 015 第22回 国際ピアノコンクールin知多 予選会参加費受領書
参加部門 部門 ご氏名 様
￥ 予選会参加費として
印 （受領者印・割印無きものは無効）
受付日 月 日 受領者 ○
本書をもって、領収書に代えさせて頂きます。参加費はいかなる場合にもご返金できませんので予めご了承ください
株式会社マツイシ楽器店本社 「国際ピアノコンクールin知多事務局」 〒475-0859 愛知県半田市天王町2-27-6 TEL（0569）21−3158