1. No category

記入見本（保佐・補助・任意後見）
株式会社 三菱東京ＵＦＪ銀行 御中
２．審判の内容（太枠内にご記入・チェック☑ください）
口座店番･店名
審判種類
CIF 番号
成年後見制度利用に関する届出書・変更届兼使用印届
お届出日
（和暦）
平成 27年 2 月 １日
☐ 成年後見
☑ 保佐
なお、届出内容に変更があった場合には、ただちにその旨をお届けいたします。
東京都千代田区丸の内１-１-X
ヤマダ
フリガナ
本人
お電話（
03-3240-XXXX）
イチロウ
☐ 補助
お届出印
山田 一郎
おなまえ
原則、ご本人が
☐ 任意後見
ご記入ください。
おところ
東京都千代田区丸の内 2-2-X
ヤマダ
フリガナ
03 -3240-XXXX）
携帯電話（ 090-1234-XXXX）
お電話（
ジロウ
ご実印※1
保護者
添付資料
(成年後見人等)
山田 二郎
保護者の方が
お取引店名
新丸の内
届出印
おところ
お電話（
-
-
※4
）
監督人
※3
ご実印
フリガナ
☐ すべて
☐ 預金取引
☐ （
）
）
）
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐ なし
☐ あり ⇒
あり
）
すべて
預金取引
（
すべて
預金取引
（
）
）
☑ 印鑑登録証明書（保護者）
□ 印鑑登録証明書（監督人）
ｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ要否
預金種類
口座番号
支店
☐不要
☑要
☑ 普通
☐ （
）
支店
☐要
☐不要
☐要
☐ 普通
☐ （
）
支店
☐不要
☐不要
☐要
☐要
☐ 普通
☐ （
）
１ ２ ３ ４ X XX
（２）お取引名義（成年後見および任意後見の場合のみ）
記入見本は審判種類が「保佐」の場合となります。
☐ お取引名義に「成年後見」もしくは｢任意後見｣を表示せず、貴行システム登録上のお取引名義
「補助」「任意後見」の場合、以下のとおりご記入ください。
・住所・電話番号は本人のものとしてください。
代理権の有無、対象取引、監督人の有無、監督人の
お
届
同意取引をご記入ください。
出
「任意後見」⇒審判種類は「□ 任意後見」にチェックのうえ、同意権・
印
代理権の有無、対象取引、監督人の有無、監督人の
同意取引をご記入ください。
確認欄
変更前の
お届出内容
※1 印鑑登録証明書を受け入れた場合のみ、ご実印を押印ください。
※2 共通印鑑票をお届出済みの場合、個別印鑑票に変更となります。
※3 監督人が選任されている場合、予め又は次回取引の際、「監督人」欄にご記入・押印のうえ印鑑証明書をいただきます。
１．お届出の種類（太枠内にチェック☑ください）
お届出の種類
記入箇所
☑ 制度利用の開始
２．３．に届出後の内容をご記入
ください。
制度内容の変更（ 審判種類 同意権・代理権の有無 対象取引
☐ 保護者の追加 保護者の変更 その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ）
２．に届出後の内容をご記入ください。
本人 ・ 保護者 等に関する変更（ 住所
☐ 成年後見等の終了
☑ なし
☐ あり ⇒
４．変更前のお届出内容（氏名変更・届出印変更の場合のみ）
「補助」
⇒審判種類は「□ 補助」にチェックのうえ、同意権・
ご記入ください。
その他
）
預金の入出金取引を除く
すべて
キャッシュカードの使用をご希望の場合は代理人カードでの発行となり、別途申込書が必要となります
（本人のキャッシュカードを発行している場合は解約となります）。なお、代理人カードは保護者のみが
使用し、本人および第三者へ貸与できません。
監督人の方が おなまえ
☐
すべて
すべて
預金取引
（
すべて
預金取引
（
すべて
預金取引
（
すべて
預金取引
（
☐ なし
☐ あり ⇒
☑ 登記事項証明書
☐ 審判書の銀行届出用抄本および確定証明書
お届印※2
ご記入ください。
すべて
監督人の同意取引
３．お取引内容・名義（太枠内にご記入・チェック☑ください）
（１）お取引店
実印
おなまえ
代理権あり
☐
☑ 代理権
☑
☐
☐
☐ 同意権
☐
☐
☐
☐ 代理権
☐
☐
☐
代理権あり
☐
（本人は取引せず）
☐
監督人
の有無
対象取引
（本人は取引せず）
同意権あり
私／本人は、貴行との現在および将来の取引について、次のとおりお届けいたします。
おところ
同意権・代理権の
有無
）
氏名
電話番号
届出印
氏名変更・届出印変更の場合のみ、
４．に届出前の内容をご記入ください。
右欄のご記入は不要です。
＜銀行使用欄＞
原本保管場所
（複 数 店 取 引 の場 合 のみ記 入 ）
支店
変更対象
店 番 －CIF
□□□-□□□□□□□
□□□-□□□□□□□
□□□-□□□□□□□
Web 印刷用
カード式
キャッシュ
本体発行クレジット
なお、「任意後見」の場合、家庭裁判所の審判により
ダイレクト
総合口座
印鑑票・印影
本人欄の署名
貸金庫
カード
カードローン
（ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無
）
（
有
・
無
）
（
有
・
無
）
（
有
・
無
）
任意後見監督人が選任されてからの受付となりますの
↓
↓
↓
↓
↓
☐ 保護者が代筆
□ 個別印切替
で、ご注意ください。
□ 本人カード □ 解約
□ 総合口座の □ 条件設定 □ 手動へ
□ 受付コード
解約
（解約申込書）
解除要否確認
切替
（639）
受付店（
投資信託
生命保険
金融商品仲介
当座
融資・ローン
金
検閲
（課長）
）
実施
（ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ）
↓
↓
↓
↓
↓
↓
□ BESTWAY □各保険会社 □ 三菱UFJMS □ 解約
□ 届出書原本 □ センター宛
□ 本人氏名・
手続
証券宛届出 （解約申込書）
の現物集中
送付
住所変更時
確認書類名：
書式 預金Ⅸ-10-5 A3
2015.02 取引解約後 10Y