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一般財団法人 篠原欣子記念財団　平成27年度奨学金給付願書
私は、貴財団法人の奨学生として奨学金の給付を受けたく、必要書類を添付して応募いたします。
性別
ふりがな
氏名
生年月日
電話番号
㊞
昭和
平成
年
月
日（満
男・女
才）
写真（カラー写真）
上半身正面、無帽
応募前３カ月以内
タテ4.5cm×ヨコ3.5cm
のものを貼付する
写真裏面に氏名記入
自宅
-
-
携帯
-
-
（スナップ、白黒写真、
不鮮明な写真は不可）
ﾊﾟｿｺﾝ
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
携帯
〒
-
引越予定の有無（３カ月以内）
※該当するものに○を記入
本人現住所
（ ）有
（ ）無
在籍中の大学、
短期大学、
専門学校名
学部、学科名
学年
昼夜区分
年生
※○を記入
( )　昼間（一部） ・ ( )　夜間（二部）
在籍校の住所
取得予定または
目標とする資格
(　)幼稚園教諭免許状（一種・二種）
(　)保育士
※該当するものに○
(　)社会福祉士　（　）精神保健福祉士　(　)介護福祉士
を記入
就業希望の職業
（複数回答可）
※申請中・利用中の場合、下記に記入
他の奨学金制度の
（
）申請中
利用の有無
奨学金の形態
奨学金（または法人）の名称
（ ）利用中
※該当するものに○ （　）利用無 （ ）貸与型
を記入
（ ）給付型
出身高等学校名・
学科
高校卒業年月
高等学校
昭和
平成
年
月
1
科卒業
最終学歴
昭和
平成
（高校以外の進学先
がある場合）
居住の状況
(
※該当箇所に○（「そ
(
の他」の場合は状況
を記入）
続柄
家族の状況
)①父・母と同居
)②別居 [ (
)独居、(
(
)知人宅、(
年
)寮、(
)下宿、(
)その他：
住所
氏名
※（　）は、兄弟姉妹に
関し該当するものに○
月卒業
)親戚宅、
]
給与所得の収 給与所得以外
入金額
の所得金額
（※注１）
（※注２）
父
①父または母
が死別または
離別している
場合は、氏名
欄に斜線を引
いてください
母
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）同居
（　）別居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
②兄弟姉妹は
全員記載
③祖父母は父
母と同居して
いる場合のみ
記載
④収入および
所得は、家計
支持者以外記
載不要です
世帯人数および世
帯収入合計
世帯人数
（※注３）
平成26年の世帯収入・
所得合計　（※注４）
自宅電話
人
氏名
携帯電話
緊急連連絡先
注１ ： 給与所得の“収入” （控除前の年収／平成26年分） 金額を記入してください。なお、公的年金、生
活保護、雇用保険を需給している場合も収入とみなし、この欄に記入してください。
注２ ： 営業等所得、農業所得、不動産所得がある場合は、給与所得以外の所得として “所得” （収入
－必要経費／平成26年分） 金額を記入してください。
注３ ： 父母と別居（学生寮、下宿、親戚宅、知人宅、独居）をしている場合でも、父母が世帯主となる世
帯の人員数に本人を加え、世帯人数とします。兄弟姉妹が父母と別居していても、父母の扶養親族とな
る場合、世帯人数に加えます。
注４ ： 父母双方、父母いずれかの場合はその片方、父母がいない場合は家計を支えている方の収入
または所得の合計金額を記入してください。
平成27年　月　日
一般財団法人 篠原欣子記念財団　理事長殿
本奨学生給付願書に記入した内容および提出書類は、事実と相違ありません。
また、奨学金給付願書および提出書類ならびに個人情報が、貴奨学金給付に係る選考および
事業の目的のために利用されることに同意いたします。
氏名：
㊞
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