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期日前投票宣誓書
私は、平成２７年４月２６日執行
宇部市議会議員一般選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
以上、真実に相違ないことを誓います。
平成２７年
住
月
日
所
(選挙人名簿に記載 宇 部 市
されている住所)
氏
生
名
年
月 日
明治・大正・昭和・平成
年
月
性
男
別
女
日
〔期日前投票事由〕
次のＡ～Ｇのうち、該当するものに○をつけてください。
Ａ
仕
事
Ｅ
Ｂ
学
業
Ｆ
Ｃ
本人又は親族の冠婚葬祭
Ｄ
宇部市内に外出
Ｇ
宇部市外に外出、滞在
病気、負傷、出産、身体障害
等のため歩行困難
宇部市以外に居住（住所移
転）
（滞在先、移転先の住所）
〒
連絡先（携帯番号）
※これからは記入しないでください。
〔 事 務 処 理 欄 〕（ＨＰ用；本庁・北部・東岐波・西岐波・厚南・原・厚東・二俣瀬・小野）
Ａ～Ｃ
Ｄ～Ｅ
Ｆ
Ｇ
１
２
３
５