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請求番号
（　枚目／　枚中）
請　求　書
年　月　日　（宛先）
（受注者）
住　所
群馬県太田市○○町○○番○○号
商号又は名称
株式会社　○○○
代表者職氏名
代表取締役　太田　太郎
印
（うち消費税額）
請 求 金 額
￥ 6 5 0 8 0 0 0
482,075
円
円
上記金額を請求します。
【 請 求 明 細 】
案件番号
履行名称
123456
変更契約がある場合は、変更後
の請負代金を記入して下さい。
○○○工事
請負代金額（A)
前払金額(B)
￥ 9 2 8 8 0 0 0
￥ 2 7 8 0 0 0 0
￥ 0
中間前払金額(C)
￥ 0
部分払金額（D)
請求金額(E)
(E=A-B-C-D)
￥ 6 5 0 8 0 0 0
上記明細の（ｂ）、（ｃ）及び（ｄ）の請求
時に消費税額の小数点以下を切り
捨てた場合、②+③+④+⑤＝①にな
るよう、調整してください。
（うち消費税額）
１
円
688,000
円
（うち消費税額）
2
円
205,925
円
（うち消費税額）
0
円
0
円
482,075
円
3
円
（うち消費税額）
4
円
（うち消費税額）
5
円
【口座振込先明細】
金融機関名 ○○○銀行
本・支店名 ○○支店
預 金 種 別
【注意事項】
・上下水道局案件は、指定された請求書
をご使用ください。
・標準的な様式の為、特殊な案件の場合
には左記の様式に準じた請求書を作成く
ださい。
口 座 番 号
ﾌ
ﾘ
ｶﾞ
１ 普通　２ 当座　３ （　）
0 1 2 3 4 5 6
ﾅ
口 座 名 義
※口座名義が受注者と同じ場合は、口座名義欄は記入不要