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保育所名：
児 童 名 ：
生年月日：
宇治市保育所入所申請用
育児休業の期間の短縮についての確約書
平成 年 月 日
宇治市福祉事務所長 あて
所在地
事務所･雇主
名称
印
代表者名
TEL
（ ） −
下記の者について、右上に記載の児童の保育所入所が決定した場合、
現在の育児休業の期間を短縮し、保育所入所日の属する月中に復職させることを確約します。
生年月日
勤務者氏名
年 月 日生
年 月 日より採用
出産（予定）日
育児休業の期間
（産休期間を含む）
平成 年 月 日∼平成 年 月 日
平成 年 月 日
※育児休業法 第五条、第六条に基づく期間を記載してください
誓 約 書
保育所に入所した場合、上記育児休業の期間の短縮についての確約書のとおり復職し、保育所入所2ヶ月目の25日
（土曜・日曜・祝日の場合は、翌開庁日）までに復職日を確認できる在職証明書を提出することを誓約いたします。
なお、期限までに在職証明書を提出しなかった場合は、保育所を退所させられても異議ありません。
宇治市福祉事務所長 あて
平成 年 月 日
保護者住所：
保護者氏名：
（復職予定者）
（注）
印
1. この確約書は、児童の保育所入所に係る資料となりますので、事実と違わぬように事業主の方でもれなく記
してください。なお、3ヶ月以内に発行されたものに限ります。
2. 確約の内容が事実と異なる場合は、保育所入所を取り消すことがあります。
3. なお、この確約書の内容に変更があった場合は、保育支援課まで届け出て下さい。
4. 右上の児童名欄等は、保育所または保護者の方が記入してください。
5. 誓約書欄は保護者の方が記入して下さい。