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確認書①と一緒に返信をお願いします
平成27年度　全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）健診　予約書
事業所名
・該当する項目や希望する受診ｺｰｽやｵﾌﾟｼｮﾝ検査の□にﾁｪｯｸ（レ）をしてください
・子宮頸がん検診希望の方は協会けんぽ補助の有無に関わらずﾁｪｯｸをしてください
・協会けんぽ子宮頸がん検診（単独）の受診の場合、受診ｺｰｽ欄を斜線で消し、子宮頸がん検診にﾁｪｯｸをしてください
・検査項目や料金、注意事項等については｢健康診断｣｢人間ドック」のご案内を参照ください
受診者情報
受診コース
□一般健診(ﾊﾞﾘｳﾑのみ）
【年度年齢40歳･50歳限定】
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
・
女
氏名
保険証番号
生年月日
□付加健診(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□付加健診(胃ｶﾒﾗ*別途料金)
【人間ドック】
オプション検査
□腹部超音波
□骨密度
□乳房超音波
□ＰＳＡ
□ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋乳房超音波 □腫瘍ﾏｰｶｰ ＣＥＡ
□協会けんぽ乳がん検診
□腫瘍ﾏｰｶｰ ＡＦＰ
(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ･40歳以上偶数年齢)
□胸部ＣＴ検診
備考
□1日標準(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□子宮頸がん検診
□1日標準(胃ｶﾒﾗ*別途料金)
□子宮頸がん検診+ＨＰＶ
□1日消化器
□経腟超音波
□1日レディース
人間ﾄﾞｯｸ限定ｵﾌﾟｼｮﾝ
S・H　年　月　日　□2日総合（□宿泊・□通所）
受診希望月
4　10
5　11
6　12
7　1
8　2
9　3
その他ｵﾌﾟｼｮﾝ
＊□PET-CT
年度年齢（　歳） □2日総合+消化器（宿泊のみ） ＊□頭部MRI＋MRA
H28.4.1現在の年齢
□2日総合+脳（□宿泊・□通所）＊□がんセット
□一般健診(ﾊﾞﾘｳﾑのみ）
【年度40歳･50歳限定】
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
・
女
氏名
保険証番号
生年月日
□付加健診(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□付加健診(胃ｶﾒﾗ*別途料金有)
【人間ドック】
□腹部超音波
□骨密度
□乳房超音波
□ＰＳＡ
□ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋乳房超音波 □腫瘍ﾏｰｶｰ ＣＥＡ
□協会けんぽ乳がん検診
□腫瘍ﾏｰｶｰ ＡＦＰ
(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ･40歳以上偶数年齢)
□胸部ＣＴ検診
備考
□1日標準(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□子宮頸がん検診
□1日標準(胃ｶﾒﾗ*別途料金有)
□子宮頸がん検診+ＨＰＶ
□1日消化器
□経腟超音波
□1日レディース
人間ﾄﾞｯｸ限定ｵﾌﾟｼｮﾝ
S・H　年　月　日　□2日総合（□宿泊・□通所）
4　10
5　11
6　12
7　1
8　2
9　3
その他ｵﾌﾟｼｮﾝ
＊□PET-CT
年度年齢（　歳） □2日総合+消化器（宿泊のみ） ＊□頭部MRI＋MRA
H28.4.1現在の年齢
□2日総合+脳（□宿泊・□通所）＊□がんセット
□一般健診(ﾊﾞﾘｳﾑのみ）
【年度40歳･50歳限定】
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
・
女
氏名
保険証番号
生年月日
□付加健診(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□付加健診(胃ｶﾒﾗ*別途料金有)
【人間ドック】
□腹部超音波
□骨密度
□乳房超音波
□ＰＳＡ
□ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋乳房超音波 □腫瘍ﾏｰｶｰ ＣＥＡ
□協会けんぽ乳がん検診
□腫瘍ﾏｰｶｰ ＡＦＰ
(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ･40歳以上偶数年齢)
□胸部ＣＴ検診
備考
□1日標準(ﾊﾞﾘｳﾑ)
□子宮頸がん検診
□1日標準(胃ｶﾒﾗ*別途料金有)
□子宮頸がん検診+ＨＰＶ
□1日消化器
□経腟超音波
□1日レディース
人間ﾄﾞｯｸ限定ｵﾌﾟｼｮﾝ
S・H　年　月　日　□2日総合（□宿泊・□通所）
その他ｵﾌﾟｼｮﾝ
＊□PET-CT
年度年齢（　歳） □2日総合+消化器（宿泊のみ） ＊□頭部MRI＋MRA
H28.4.1現在の年齢
問合せ先
□2日総合+脳（□宿泊・□通所）＊□がんセット
日本赤十字社熊本健康管理センター 業務推進課 電話 096-387-6683(直通)
〒861-8528　熊本市東区長嶺南ニ丁目1番1号
受付時間 9:00～17:00
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