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別居監護申立書（児童手当用）
記入例
平成※※年 ○月
唐津市長
△日
様
認定請求者（受給者）
住所
唐津市
福祉
氏名
（TEL
私は、平成※※年 ○月
西城内１番１号
太郎
㊞
０９０－○○○○－△△△△
）
×日から児童と別居していますが、次のとおり監護し、生計同一であるこ
とを申し立てます。なお、今後状況が変わった場合にはその旨届けます。
１． 別居している児童
ふ り が な
氏
生
名
ふくし
いちろう
福祉
一郎
ふくし
じろう
福祉
次郎
年
月
日
住
所
平成 ※※年
○月
△日
佐賀市○○町□□番地
平成 ※※年
□月
×日
〃
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
２．別居の理由（該当する番号に○印をして内容を記入ください。）
（１）勤務の都合による
（
（２）修学の都合による
（
単身赴任の為
（３）その他（
）
）
）
３．監護、生計関係の状況（具体的に記入してください。
）
（１）電話、面会等による連絡等具体的な交流状況
毎日電話をしています。
休日は子どもに会いに行っています。
（２）生活費（学費）の送金状況
子どもにかかる生活費等は私が支払っています。
子どもにかかる費用は毎月仕送りしています。
※児童が唐津市外に住民登録されている場合には、児童が属する世帯全員の住民票謄本（省略のないもの）
を添付してください。